再灌注流程文档.ppt

溶栓治疗的局限性 尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而 满意的再灌注率，即使用最好的药物， 90 分钟内 TIMI 3 级血流者不超过 60 ％，而 颅内出血发生率在 1 ％左右，严重出血并 发症在 5 ％左右 。 直接 PCI 适应症 ①发病 12h 内，有持续新发的 ST 段抬高或新发 左束支传导阻滞； ②发病超过 12h ，仍有进行性缺血证据或仍有 胸痛和 ECG 变化。 直接 PCI 适应症 ※ 如果在首次医疗接触后 120min 内实施，与溶栓比 较， 优先实施 PCI ； ※ 严重心源性休克、严重心衰患者，建议直接 PCI 而 非溶栓，除非预计 PCI 延迟时间长且发病就诊早； ※ 直接 PCI 优先考虑支架植入； ※ 症状超过 24h ，没有缺血表现患者，不建议 PCI ； ※ 与裸支架相比，优先选择药物洗脱支架，除非有 双抗禁忌。 PCI 指征 ? 补救性 PCI ：溶栓失败后及早施行； ? 溶栓再通后造影及 PCI ： 3-24h 实行； ? 转运 PCI ：转运时间小于 120min 施行；如果 转运时间大于 120min ，于 30 内溶栓； ? 也可请有资质的医生的有 PCI 设备的医院行 直接 PCI （小于 120min ）。 病例一 造影 病例 2 急性心肌梗死的再灌注治疗 宁德市医院心内科 占德进 2017 年 3 月 2 日 ST 段抬高型心肌梗死 非 ST 段抬高型心肌梗死 传统及基层 治疗主要方法 血液凝固 ¤ 实质就是血浆中可溶性的 纤维蛋白原 变成不 溶性 纤维蛋白 ¤ 由内源性和外源性凝血途径所生成的FⅩa， 在 Ca 离子存在情况下可与FⅤa在磷脂膜表 面形成FⅩa－FⅤa－ Ca －磷脂复合物，即 凝血酶原复合物 凝血过程 凝血酶原复合物 ↓ 凝血酶原→→→→凝血酶 ↓ 纤维蛋白原→→→纤维蛋白 纤溶过程 激活物（溶栓剂） ↓ 纤溶酶原 →→ → → → → 纤溶酶 ↓ 纤维蛋白 （纤维蛋白原） →→ 降解产物 急性冠状动脉综合症（ ACS ） 发病机制 斑块破裂 ＋ 血栓形成 ? ST 段抬高者：基础病变常较轻，血栓持 续闭塞，“红血栓” ? ST 段压低者：基础病变常较重，血栓断 续闭塞，“白血栓” 斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔 → 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定斑块 外膜 斑块破裂→冠脉闭塞 ? 冠脉内易损斑块破裂 → 暴露内皮下胶原 → vWF 诱导血小板粘附、激活、聚集 → 形成血 小板血栓（白血栓）； ? 以聚集血小板的磷脂为基础，激活凝血瀑 布 → 凝血酶原生成凝血酶 → 催化纤维蛋白 原为纤维蛋白，“网络”红细胞形成红血 栓 → 冠脉急性闭塞。 急性心肌梗塞大量血栓 急性心肌梗塞大量血栓 血栓 溶栓剂分类 ¤ 按对纤溶酶激活方式分为 ： ? 直接 ： t-PA( 阿替普酶 ) 及其衍生物 , UK( 尿激 酶 ) , scu-PA , APSAC ? 间接 ： SK( 链激酶 ), SAK( 葡激酶 ) ¤ 按对纤维蛋白的选择性分为 ： ? 选择性 ： t-PA , scu-PA, SAK ? 非选择性 ： SK ， UK , APSAC 溶栓剂分代 ￡ 第一代： 尿激酶 UK ，链激酶 SK ￡ 第二代：组织型纤溶酶原激活剂 (t-PA) ， 阿替普酶 (rt-PA) 、阿尼链酶（ APSAC ）和 尿激酶原（ Pro-UK ） ￡ 第三代：瑞替普酶 (r-PA) 、替奈普酶 (TNK- tPA) 、葡激酶 (Sak) 、拉诺替普酶 (n-PA) 和去氨普酶 (bat-PA) 不同溶栓药物特征比较 哪些病人适合溶栓？ ? AMI 患者来院早 ( 发病 =3 小时 ) ? 不能行 PCI( 如导管室被占用等 ) ? PCI 耽误时间 ( 如门 ~ 囊时间大于 90 分钟 ) 而溶 栓时间相对较快 ( 门囊 - 门针时间 60 分钟 ) ? 医院不