腰椎间盘突出症诊疗标准规范.docVIP

腰椎间盘突出症（LIDP）诊疗常规 ? 一、概述 腰椎间盘突出症指始发于椎间盘损伤、破裂、突出或退行性病变基础上，产生椎间盘和对应椎间关节及其隶属组织一系列病理改变，引发腰痛伴下肢放射性疼痛临床症候群。本病应属祖国医学“腰痛”、“痹证”、“痿证”范围。 该病好发于25－50岁青壮年，广泛存在于各行各业中，以劳动强度较大或长久处于坐位工作人员多见，病因为外伤、负重、震动、不良体位、脊柱畸形等造成椎间盘退行性变，诱发腰椎间盘突出。临床上常以L4－5、L5-S1椎间盘突出最为常见。突出腰椎间盘刺激神经根及其周围硬膜囊，静脉丛等造成组织缺血、缺氧而发生无菌性炎症，反射或水肿，粘连而出现腰痛、下肢放射痛、下肢感觉及运动功效减弱。 二、临床表现 1、腰痛 ??? 半数以上患者先腰痛后腿痛，腰背痛为椎间盘突出刺激外层纤维环和后纵韧带中窦椎神经纤维所致。该神经由2/3交感神经和1/3躯体神经组成，连续数天到数年不等，部位在下腰背部和腰骶部，表现为起病缓慢腰背区局限或广泛钝痛，活动时加重，休息后可减轻。 ?2、坐骨神经痛 ????大多数突出部位在L4-5和L5-S1椎间隙，故患者多有坐骨神经痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外侧，到小腿外侧和足跟，足背部，是神经性放射痛。患者常被迫屈髋屈膝位以减轻疼痛症状，所以站立位较坐位时严重。 ??? 多数患者不能长距离步行，但骑车远行无困难，当咳嗽、排便等腹压增加时，则诱发和加重坐神经痛。病史较长者有少数患者因交感神经受刺激引发牵涉痛可产生腹股沟区痛。 ?3、下腹部痛和大腿前侧痛 ??? 在高位椎间盘突出症，L2、3、4神经根受累时，出现神经根支配区下腹部，腹沟区或大腿前内侧疼痛。 ?4、麻木 ??? 当椎间盘突出刺激本体感觉和触觉纤维，引发肢体麻木感而不出现下肢疼痛，麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。 ?5、间歇性跛行 ??? 患者随行走距离增多可引发腰背痛和不适，同时感患肢疼痛和麻木加重，出现症状早晚可因行走距离不等，当取蹲位或坐位休息短临时间后，症状减轻，再行走后症状再出现。此系椎间盘组织压迫神经根和椎管容积减小，使神经根充血，水肿炎症反应所致。当行走时椎管内受阻椎静脉丛扩张，加重了对神经根压迫引发缺氧症状。 ?6、马尾综合症 ??? 见于中央型椎间盘突出症，患者可有左右侧交替出现坐骨神经痛和会阴区麻木感。有些患者在重体力劳动后或在机械牵引和手法复位后，出现猛烈腰骶区疼痛，双侧大腿后侧疼痛，会阴区麻木，排尿，排便无力或不能控制，出现严重马尾神经受损症状，以后疼痛消失出现双下肢不全瘫痪，括约肌功效障碍，男性性功效障碍，女性因尿潴留而假性尿失禁等。 ?7、肌肉瘫痪 ??? 神经根受压严重时，使神经麻痹肌肉瘫痪。 ?8、患肢发凉 ??? 因患肢疼痛反射地引发交感性血管收缩，或因为刺激了椎旁交感神经纤维，引发坐骨神经痛，小腿及足趾皮温减低，尤以足趾为著。 三、试验室检验 1.腰椎X线片： 是颈椎、腰椎病人常规检验。通常需摄正位、侧位和左右斜位片、必需时加摄颈部前屈和后伸时侧位片。正位片可能见到椎间隙狭窄、钩椎关节骨质增生，椎弓根增粗。侧位片可发觉颈椎生理前突消失，椎体前后缘形成骨唇，椎间隙狭窄和椎管狭窄。斜位片可判定椎间孔情况。 2. 腰椎CT：可清楚显示椎体前、后缘骨赘，硬脊膜囊、脊髓、神经根受压部位和程度，测得椎管前后径和横径，还能了解椎间孔和横突孔有没有狭小，椎板有没有肥厚。 3. 腰椎MRI： 可清楚显示间盘组织后突，压迫硬脊膜囊和脊髓情况，和有没有静脉回流受阻、受压局部脊髓内有没有囊性变等情况。 四、诊疗关键点 根据中国卫生部制订公布《中药新药临床研究指导标准》，1997年第三辑中“中药新药诊疗腰椎间盘突出症临床研究指导标准”要求进行设计。 1、疼痛好发于下腰，且向下肢放射。 2、腰椎间盘突出症、急性腰扭伤发作期。 3、有不足压痛点。 4、直腿抬高试验和加强试验阳性。 5、皮肤感觉、肌力和腱反射改变。 6、脊柱姿态改变。 7、X线腰椎正侧位片提醒脊柱侧凸或腰椎生理性前凸消失。 8、CT提醒有椎间盘突出。 其中前4项为基础依据，第8项为确诊依据。 五、判别诊疗 1、腰椎后关节紊乱　相邻椎体上下关节突组成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后放射痛，易和腰椎间盘突出症相混。该病放射痛通常不超出膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对判别困难病例，可在病变小关节突周围注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。 2、腰椎管狭窄症　间歇性跛行是最突出症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，