利尿剂的临床合理应用[实用].pptVIP

三.利尿剂的正确应用 * 精品PPT·可编辑借鉴 1.根据病情选用 轻中度心衰 高 血压患者 急性肺水肿 急性重度心衰 肾衰 噻嗪类利尿剂 襻利尿剂 * 精品PPT·可编辑借鉴 2.严密监测、随时调整 利尿剂有效的指标 呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失 利尿过度的表现 尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低 * 精品PPT·可编辑借鉴 3.间断用药，提高疗效，减轻副作用 4.配合其他治疗 限盐、休息,可增加肾血流 心衰患者同时强心、扩血管 肝硬化、低蛋白血症者输注白蛋白 长期利尿继肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋者加ACEI/ARB * 精品PPT·可编辑借鉴 四.利尿失效的原因 * 精品PPT·可编辑借鉴 1.休息不充分，摄（输）钠过多 2.用药不当 未能间断用药或剂量不足 单用保钾利尿剂 严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口服给药影响疗效 * 精品PPT·可编辑借鉴 3.同时应用降低利尿剂作用的药 非类固醇类抗炎药 ：Aspirin拮抗螺内酯的作用 苯妥英钠：降低速尿在肠道内的吸收 镇静催眠药：刺激抗利尿激素释放 4.严重电解质紊乱 低K、Na、CL * 精品PPT·可编辑借鉴 5.严重低氧血症及高CO2血症 Pa0240mmHg、PaC0265mmHg时肾小球滤过率降低，Na、H20排泄减少 6.有并发症存在 VB1缺乏症、肝、肾功能不全、严重贫血及低蛋白血症 * 精品PPT·可编辑借鉴 7.肾小球滤过率下降 附：肾小球滤过率=(145-Y)*Kg*1.26(男)1.07(女)/Scr-3 肾小球滤过率降低 肾功能衰竭 肝硬化门脉高压 50ml/min 噻嗪类效果明显减退 25ml/min 噻嗪类无利尿效应,但速尿仍有利尿作用 10ml/min 速尿效果为原来的1/10,增量后利尿效果增加 心衰 * 精品PPT·可编辑借鉴  五.利尿剂无效的原因及对策 * 精品PPT·可编辑借鉴 利尿剂耐受 利尿剂耐受有两种形式： 1.短期耐受，即所谓“制动”，指首次给药产生利尿反应后，再次给药时，利尿作用下降，通过恢复利尿剂诱发的容量减少可纠正，这种反应可维持容量的相对稳定。短期耐受的发生机制尚不明确，可能是由于血管紧张素Ⅱ的激活或交感神经兴奋所介导，但使用ACEI和(或)肾上腺能受体阻滞剂均不能阻断短期耐受的发生。 * 精品PPT·可编辑借鉴 2.长期使用袢利尿剂，髓袢逸出的钠离子至远端肾单位增多，长期接触高浓度钠离子的小管液，使远端肾单位肥大，对钠的重吸收相应增加，从髓袢逸出的钠在远端肾单位再次重吸收，从而削弱利尿反应，这即为袢利尿剂的长期耐受。噻嗪类利尿剂可阻断远端肾单位肥大，所以一般均主张噻嗪类利尿剂和袢利尿剂联合使用 * 精品PPT·可编辑借鉴 使用利尿剂疗效差或无效的原因 使用利尿剂治疗心衰、肾衰、肝硬化等病引起的水肿时，常出现效果差或无效的现象，其原因主要有如下几方面。 （1）未限制钠盐的摄入。因此在使用利尿剂治疗水肿时应限制饮食中食盐量或者停用某些含钠的药物（如大剂量使用青霉素钠盐）。 * 精品PPT·可编辑借鉴 （2）使用强利尿药开始用药剂量太大时，因水溶液进入血液的速度慢于利尿的速度，可引起循环血量减少，从而促使肾小球旁细胞分泌肾素，引起继发性醛固酮增多症，使利尿药失效。因此使用强利尿剂加速尿、丁脲胺等，开始剂量应小，随后根据病情加大剂量。 * 精品PPT·可编辑借鉴 如果早期过量使用中效或低效利尿药，亦可使血容量减少，肾脏血流灌注量与肾小球滤过率减少而影响利尿，此时应改为间歇使用利尿剂。许多利尿药都可引起电解质紊乱、酸碱失衡，从而导致利尿效果不满意或无效，当电解质、酸碱失衡纠正后，利尿作用即可恢复。 * 精品PPT·可编辑借鉴 （3）同时使用影响利尿作用的药物，如同时应用吗啡类药物等，以及与解热镇痛药阿司匹林、消炎痛、布洛芬等联用，均可抑制利尿药的利钠作用。 * 精品PPT·可编辑借鉴 （4）心衰或肾衰可使肾小球滤过率降低，从而使噻臻类利尿药效果差或无效。因此对于心源性水肿必要时可加用氨茶碱或其他血管扩张药，使心输出量和肾血流量增加而使利尿效果增强。对于顽固性肾性水肿加用糖皮质激素也可提高对利尿药的敏感性。 * 精品PPT·可编辑借鉴 （5）肝硬化患者如果首选强利尿药（如速尿、丁脲胺等）治疗，不但利尿效果差，易引起低血钾、低血钠和高氮质血症。这是由于肝硬化患者的肝脏对抗利尿素及醛固酮的灭活能力降低，血液中的醛固酮含量增多而致水肿，及肝硬化低蛋白血症所致的血浆渗透压降低等因素。因此肝硬化水肿应首选醛固酮拮抗剂安体舒通治疗，再加用噻臻类利