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医院骨科护理记录缺陷及计策 【摘要】抽查我院骨科出院病历 876份 护理记录，发现有 256份护理记录不合格， 存在问题主要有：记录缺乏真实性；记录缺 乏准确性及完整性；记录缺乏安全宣教相关 知识；记录缺乏功能锻炼连续性；记录缺乏 一致性。主要原因为：法律意识淡薄；记录 缺乏严谨的科学态度；业务水平低，专业知 识不扎实；医护沟通欠缺等。意见：注重培 养护士的法律意识；提高护理人员自身素质 和业务水平；加强医护沟通；规范护理记录 书写标准；强化护理记录的质量管理等对策， 切实提高护理记录的书写质量，减少因病历 缺陷引起的医疗纠纷。 【关键词】骨科；护理记录；缺陷分析； 对策 临床护士在书写护理记录时涉及许多 潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置” 及新的〈〈医疗事故处理条例》 [1]的出台， 对护理病历的书写提出了更高的要求， 为了 提高病历书写质量，减少因病历缺陷引起的 医疗纠纷，通过总结分析我院骨科出院病历 876份，对不合格的256份护理记录中有关 存在的问题进行分析，并提出防范对策，现 介绍如下。 1临床资料 抽取合山市人民医院骨外科 2007年1 月至2008年12月876份的出院病历护理记 录，以广西壮族自治区卫生厅护理质控中心 关于〈〈护理记录书写基本规范》为标准，进 行质量评价，其中不合格的护理记录为 256 份，占％ 2结果 见表1。表1256份护理记录缺陷分类