医院麻醉医疗文书质控员工作记录范文本.docVIP

喀喇沁旗医院 质控员工作手册 2017 年 医疗文书质控 科 室： 质控员： 精选文档 填写说明及要求 1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核 组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况， 写出问题分析、 改进措施及上个月问题 追踪。 2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。 3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的 情况。 4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。 5、请质控员按照检点表认真做质控。 6、每月质控总结写完后请质控员及时签字。 — 2 精选文档 一、医疗文书质控员职责： 协助组长负责手术病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》 ， 每个月对手术病历质量实施监控与评价， 并将发现的质量缺陷分析总结， 记录在 《医疗文书质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。 二、医疗文书质控员工作内容： 1、医疗文书书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》及我院要求。重点要求：（ 1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。（ 2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。 2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有： （ 1）运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。（ 2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行， 强调实施麻醉、 有创操作及特殊治疗时， 实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书， 麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。（ 3）上级医师查房后及时审核、签字。（ 4）按照我院会诊制度及时完成会诊工作。 3、医疗文书质控员主要检查内容： （1）麻醉知情同意书。 （2）麻醉前访视记录。 （3）麻醉计划书。 （4）麻醉记录单。 （5）麻醉总结及随访单。 （6）安全核查单。 （7）风险评估单。 — 3 精选文档 本年度培训计划： — 4 精选文档 月份医疗文书质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问 题追踪 （院级考核） — 5 精选文档 月份医疗文书质控工作记录（自查） 工作量 本月自查共（ ）份手术病历 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 1、 2 周 3、 4 周 — 6 精选文档 月份医疗文书质控总结 主要问题 改进措施 上个月问题 追踪 下个月质控 重点 — 7 精选文档 月份医疗文书质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问 题追踪 （院级考核） — 8 精选文档 月份医疗文书质控工作记录（自查） 工作量 本月自查共（ ）份手术病历 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 1、 2 周 3、 4 周 — 9 精选文档 月份医疗文书质控总结 主要问题 改进措施 上个月问题 追踪 下个月质控 重点 — 10 精选文档 月份医疗文书质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问 题追踪 （院级考核） — 11 精选文档 月份医疗文书质控工作记录（自查） 工作量 本月自查共（ ）份手术病历 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 1、 2 周 3、 4 周 — 12 精选文档 月份医疗文书质控总结 主要问题 改进措施 上个月问题 追踪 下个月质控 重点 — 13 精选文档 月份医疗文书质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问 题追踪 （院级考核） — 14 精选文档 月份医疗文书质控工作记录（自查） 工作量 本月自查共（ ）份手术病历 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 1、 2 周 3、 4 周 — 15 精选文档 月份医疗文书质控总结 主要问题 改进措施 上个月问题 追踪 下个月质控 重点 — 16 精选文档 月份医疗文书质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问 题追踪 （院级考核） — 17 精选文档 月份医疗文书质控工作记录（自查） 工作量 本月自查共（ ）份手术病历 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 1、 2 周 3、 4 周 — 18 精选文档 月份医疗文书质控总结 主要问题 改进措施 上个月问题 追踪 下个月质控 重点 — 19 精选文档 月份医疗文书质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问 题追踪 （院级考核） — 20 精选文档 月份医疗文书质控工作记录（自查） 工作量 本月自查共（ ）份手术病历 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 1、 2 周 3