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医院污水处理设施 竣工验收申请报告最新空白 2020年4月19日 附件: 建设项目竣工环境保护验收申请 项目名称 建设单位 （盖章） 法定代表人 联系人 联系电话 邮政编码 由S寄地址 中华人民共和国环境保护部制 说明 本验收申请替代我部环发〔 〕214号文件和环发〔〕97号文件中 适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。编制环境影 响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发〔 〕214号文件和环发 〔〕97号文件。 本验收申请表一、表二由建设单位在申请环保验收前填写，表 三、表四由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门在验收现场 检查后填写。 表格中填不下或仍需另加说明的内容能够另加附页补充说明。 本验收申请一式两份，由负责建设项目竣工环保验收的环保行政 主管部门随验收审批文件一并存档。 表一基本信息 建设项目名称（验收申请） 建设项目名称（环评批复） 建设地点 行业主管部门或隶属集团 建设项目性质（新建、改扩 建、技术改造） 环境影响报告书（表）审批机 关及批准文号、时间 审批、核准、备案机关及批准 文号、时间 环境影响报告书（表）编制单位 项目设计单位 环境监理单位 环保验收调查或监测单位 工程实际总投资（万元） 环保投资（万兀） 建设项目开工日期 同意试生产（试运行）的环境 保护行政主管部门及审查决定 文号、日期 建设项目投入试生产（试运 行）日期  表二环境保护执行情况 环评及其批复情况 实际执行情况 备注 建设内容（地 点、规模、性 质等） 生态保护设施 和措施 污染防治设施 和措施 其它相关环保 要求 注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行 期间的环保设施和措施落实情况予以介绍 表二验收组意见 组长：（签字） 表四验收组名单 姓名 单 位 职务/职称 签名 组长 （副组长） 成员