电子病历系统应用水平分级评价方法及统一标准.docVIP

电子病历系统应用水平分级评价 方法及标准 （征求意见稿） 以电子病历为关键医院信息化建设是公立医院改革关键内容之一，为确保中国以电子病历为关键医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合中国国情电子病历系统应用水平评定和连续改善体系，制订本分级评价方法和标准。 一、评价目标 （一）全方面评定各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达成水平，建立适合中国国情电子病历系统应用水平评定和连续改善体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应该实现功效。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设发展指南，引导医疗机构科学、合理发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为关键医院信息化建设各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级标准包含电子病历系统局部要求和整体信息系统要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网计算机系统。 （二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存放设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够经过移动存放设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保留患者影像学检验资料，影像科医师需要经过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享信息处理系统，业务信息能够经过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够经过联网计算机进行数据信息采集（如药剂科统计患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决议支持。 1.局部要求：医疗业务部门可经过任何方法（如界面集成、调用信息系统数据等）取得部门外数字化数据信息，本信息系统数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统含有最少1项自动规则检验功效。 2.整体要求： （1）实现部分医疗步骤数据共享，可经过信息系统共享检验、检验、药品使用等信息。（比如，临床科室能够用信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。） （2）有多部门统一医疗数据字典。 （3）医疗机构内有最少1个知识库或规则检验机制。 （五）4级：全院信息共享，中级医疗决议支持。 1.局部要求：经过数据接口方法实现全部系统（如HIS、LIS等系统）数据交换，提供最少1项知识库决议支持或步骤控制服务。 2.整体要求： （1）实现全步骤信息计算机处理和共享。患者住院全步骤信息在全院范围内安全共享。 （2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功效；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一知识库。 （六）5级：统一数据管理，各部门系统数据集成。 1.局部要求：各部门系统数据由统一临床数据管理系统进行管理。各知识库信息能够共享。信息系统为全部业务步骤提供决议信息。 2.整体要求： （1）全院形成统一临床数据管理系统，实现各部门系统数据集成。 （2）提供智能化病历书写工具。提供智能化病历书写模版，结构化方法存放病历统计，医师能够经过系统获取患者检验检验、既往诊疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享。医师在判读检验检验结果时，能够调取临床信息等数据信息。 （3）实现临床路径管理和医嘱下达、实施紧密结合。 （4）电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功效。 （七）6级：全步骤医疗数据闭环管理，高级医疗决议支持。 1.局部要求：各个医疗业务项目均使用计算机进行身份识别（如条形码、磁卡、IC卡等）和数据采集，电子病历系统提供实时在线数据核查和管理功效。业务处理过程中，能够依据知识库提供审核功效，并立即向医护人员提供信息反馈和提醒，降低医疗差错发生概率。 2.整体要求： （1）实现全步骤数据跟踪和闭环管理。医疗、护理等实现全步骤闭环信息统计和管理，能够提供高级医疗决议支持。 （2）形成全院跨部门知识库（如症状+体征+检验检验+诊疗+诊疗+药品合理使用知识库等）。 （3）基础实现电子病历无纸化。 （八）7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享。 电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上，能够根据标准和其它医疗机构进行安全、有效信息共享。能够将患者在各个医疗机构产生诊疗相关统计、个人健康信息进行整合，并依据临床要求形成完整电子病历。实现电子病历系统和个人健康档案有效衔接。 四、评价方法 采取定量评分、整体分级方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功效状态和整体应用水平。 对电子病历系