院感十项核心新规制度.docVIP

一、感控分级管理制度 （一）涵义。是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作规范性要求。 感控分级管理组织体系各层级主体包含：医院感控委员会、感控管理部门、临床和医技科室感控管理小组，和感控专（兼）职人员等。 感控包含相关职能部门包含但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，和教学科研等管理部门；包含临床和医技科室包含全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设置门（急）诊、病区和检验诊疗区域等。 （二）基础要求。 1．按要求建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理感控专兼职人员。 2．明确感控组织体系管理层级和责任主体。管理层级有“医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基础模式，后者关键适适用于依要求不需要设置独立感控管理部门医疗机构。采取二级管理模式医疗机构应该设置专（兼）职感控管理岗位。 3．明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。 4．教育引导全体工作人员践行“人人全部是感控实践者”理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全步骤、全要素之中。 5．规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控方法。将发烧伴有呼吸道、消化道感染症状，和其它季节流行性感染疾病症状、体征就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等感染防控关键方法纳入关键病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药品临床合理应用和管理。 二、感控监测及汇报管理制度 （一）涵义。是医疗机构依据感控工作需要，对健康保健相关感染发生、分布及其影响原因等数据信息开展搜集、分析、反馈，和依法依规上报等活动规范性要求。 （二）基础要求。 1．制订并实施可行健康保健相关感染监测和汇报管理要求，关键内容包含但不限于：监测类型、指标、方法和监测结果反馈等；明确监测责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员推行健康保健相关感染监测和汇报义务第一责任人主体责任。 2．为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面保障；主动稳妥地推进信息化监测工作，并将健康保健相关感染监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考评体系。 3．加强对健康保健相关感染监测制度实施情况监管，并进行连续质量改善及效果评价。 4．完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全连续改善实践。 三、感控标准预防方法实施管理制度 （一）涵义。是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地实施感控标准预防方法规范性要求。 （二）基础内容。标准预防关键包含手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒和灭菌、安全注射等方法。医疗机构应该加强资源配置和经费投入，以保障感控标准预防方法落实；不得以控制成本和支出为由，挤占、削减费用，影响标准预防方法落实。 1．手卫生。 （1）涵义。是医疗机构及医务人员依据标准预防要求和诊疗活动需要，合理配置手卫生设施、连续推进和优化手卫生实践规范性要求。 （2）基础要求。 ①依据《医务人员手卫生规范》等标准和规范要求，制订符合本机构实际手卫生制度，全方面推进手卫生实施。 ②指定相关部门负责手卫生宣传教育、培训、实施、监测和考评等工作；定时开展覆盖全体医务人员手卫生宣传、教育和培训，并对培训效果进行考评。临床科室是手卫生实施主体部门，日常实施自查和监督管理。 ③依据不一样部门和专业实施手卫生需要，为其配置设置规范、数量足够、使用方便手卫生设备设施，包含但不限于：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液，和手卫生步骤图等。关键部门、区域和部位应该配置非手触式水龙头。 ④建立并实施科学规范手卫生监测、评定、干预和反馈机制，不停提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。 2．隔离。 （1）涵义。是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现或可能出现感染传输风险，依法、规范地设置有效屏障规范性要求。 隔离对象分为两类：一类是含有明确或可能感染传输能力人员，对其根据感染源进行隔离；另一类是含有取得感染可能高风险目标人员，对其进行保护性隔离。隔离屏障包含物理屏障和行为屏障。物理屏障以实现空间分隔为基础手段，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为关键。 （2）基础要求。 ①依据感染性疾病传输路径及特点，制订并实施本机构隔离方法管理要求。 ②对需要实施隔离方法患者，应该采取单间隔离或同类患者集中隔离方法；对医务人员加强隔离技术培训；为隔离患者和相关医务人员提供必需个人防护用具；隔离患者所用诊疗物品应该专员专用（听诊器、血压计、体温计等）。 ③在严格标准预防基础上，根据疾病传输路径和防控等级