消化系统疾病课件 5肝硬化.ppt

并发症 食管胃底静脉曲张破裂出血：最常见的并发症 胆石症 感染：自发性腹膜炎、呼吸道、胃肠道、泌尿道、胆道、皮肤粘膜 自发性细菌性腹膜炎（SBP）：无任何临近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染，是肝硬化常见的严重并发症。 肠道革兰阴性杆菌 发热、腹痛、腹水迅速增加，腹部压痛、腹膜刺激征 不典型：肝功能迅速恶化，低血压或休克，诱发肝性脑病 腹水常规、腹水培养 并发症 肝性脑病：最严重的并发症 电解质和酸碱平衡紊乱： 低钠血症： 低钾低氯血症：可诱发肝性脑病 酸碱平衡紊乱：呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒，呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 原发性肝细胞癌 ： 短期内肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、肝脏表面发现肿块和血性腹水-----高度怀疑原发性肝癌 并发症 肝肾综合征（HRS）：有效循环血容量不足、肾内血流重分布---功能性肾衰竭 交感神经兴奋性增高；肾素血管紧张素系统活性增强；肾前列腺素合成减少；内毒素血症，增加了肾血管阻力；肾血管收缩—肾皮质血流量、肾小球滤过率降低。 表现：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏却无重要病理改变。 1型：急进性肾功能不全，2周内血肌酐升高超过2倍，达到或超过226μmol/L，常有诱因，SBP。 2型：稳定或缓慢进展的肾功能损害，血肌酐升高在133-226μmol/L，常伴难治性腹水，多自发发生。 并发症 肝肾综合征（HRS）： 2007美国肝病学会诊断标准 1.肝硬化合并腹水； 2.血肌酐升高大于133μmol/L； 3.应用白蛋白扩容并停用利尿剂至少2天，血肌酐不能降至133μmol/L以下，白蛋白1g/kg.d，最大100g/d； 4.无休克； 5.近期未使用肾毒性药物； 6.不存在肾实质疾病，排除蛋白尿500mg/d、镜下血尿（50红细胞/高倍视野），超声未发现肾脏异常。 并发症 肝肺综合征（HPS）：指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征 门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气/血流比例失调引起低氧血症。 表现：呼吸困难、低氧血症 诊断依据：立位呼吸室内空气时动脉氧分压70mmHg或肺泡-动脉氧梯度20mmHg，特殊影像学检查（超声心动图气泡造影、肺扫描及肺血管造影）提示肺内血管扩张。 门静脉血栓形成 门静脉高压 实验室和其它检查 血常规： 脾亢时血细胞减少 尿常规：有黄疸时可出现胆红素，尿胆原增加。 肝功能： 代偿期： 失代偿期：转氨酶、胆红素升高，总蛋白、白蛋白降低，球蛋白升高，白/球比例倒置。胆固醇脂常降低。凝血酶原时间延长，经补充维生素K不能缓解。 反映肝纤维化指标：Ⅲ型前胶原氨基酸末端肽（P Ⅲ P）、Ⅳ型胶原、透明质酸、层粘连蛋白 实验室和其它检查 免疫功能检查： 细胞免疫：T细胞数低于正常，CD3、CD4和CD8均降低； 体液免疫：免疫球蛋白升高； 部分患者出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体；病毒性肝炎者，肝炎病毒标记呈阳性反应。 实验室和其它检查 腹水检查 一般为漏出液，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）11g/L。 并发自发性腹膜炎时，则腹水透明度降低、比重介于渗、漏之间、白细胞增多、以中性粒细胞为主。 并发结核性腹膜炎时，以淋巴细胞为主。 腹水血性应高度怀疑恶变，应作腹水肿瘤标记物监测和找脱落细胞。 怀疑自发性腹膜炎时，应作细菌培养加药敏试验。 影像学检查 X线 食管静脉曲张：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损、纵形粘膜皱襞增宽； 胃底静脉曲张---菊花样充盈缺损； 食管静脉曲张 影像学检查 CT和MRI 早期肝大，晚期肝脏左右叶比例失调，肝左叶增大，右叶萎缩，表面不规则，脾大、腹水； 影像学检查 B超：除CT和MRI的表现外，可见门静脉增宽，13mm,脾静脉8mm。 超声多普勒：检测门静脉的血流速度、方向和血流量 实验室和其它检查 内镜检查直接观察静脉曲张的部位和程度。 并发上消化道出血时，可以观察出血部位和原因，并可进行止血治疗。 食管静脉曲张 食管静脉曲张 第十五章 肝 硬 化 概述 肝硬化（Hepatic cirrhosis）是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。 临床特点 早期由于肝脏功能代偿较强，可无明显症状； 后期则有多系统受累，临床以门静脉高压和肝功能减退为主要表现，并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症而死亡。 病因 病毒性肝炎：乙型肝炎、丙型肝炎、丁型