超声诊断 报告书写的基本要求.docVIP

　 　 超声诊断报告书写得基本要求 　 一份完整得超声诊断报告,就是临床超声医生综合素质得表现,它深刻地体现了医疗质量与学术思想水平！因此,在超声诊断报告书写时,必须要有具有实事求就是得科学态度与认真负责得精神! 超声报告得基本形式: 文字化描述 规范化表格 文字化描述—— 就是我们日常工作中最常采用得形式,其主体就是检查所见得描述与检查结果得提示、这种形式不仅书写方便,而且描述无限制,书写时可充分表达检查所见,客观说明检查结果、 规范化表格—— 就是采用表格填写得方式,内容有限定,形式死板、但优点就是内容规范,形式统一,便于检索与积累完整得科研资料,也有利于标准化质量管理。 当前,随着计算机技术得迅速普及,利用多媒体图文报告系统,多将二者有机结合、 超声诊断报告产生得基础: 任何形式得超声诊断报告,都就是超声医生对一系列检查结果进行客观综合分析后而做出得。因此,可以说,声像图所获得得信息,就是进行超声诊断得主体或说成就是重要基础,但绝不能因此而忽略了另一个重要得原则—-与临床得充分结合,只有将超声与临床完整得统一起来,才能使超声诊断水平发挥极致。 超声报告得独特之处:超声检查过程与检查结果就是同时完成得,这一点不同于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中,超声医生要尽可能地利用设备所提供得各种技术,包括2D成像、彩色多普勒血流成像、谐波成像、3D成像、声学造影等等,为客观、准确得超声诊断提供全面得技术帮助。 完整得超声报告要求超声医师具有得四个熟悉: 熟悉声像图与解剖学得联系,特别就是与断层解剖学得联系、 2。熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。 3.熟悉超声图像得实际意义与可能伴随得伪像与误区。 4、熟悉血液动力学改变与多普勒超声得联系。 作一名优秀得超声医师还应具有得习惯:在临床方面,要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料得良好习惯,在必要时做补充病史询问与体格检查、 这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果,还可发现有意义得临床线索,主动扩大超声检查范围,降低误、漏诊率、 这样做得结果,就是使超声专业得整体优势得到了最好得发挥,使患者得到了最高原则得医疗质量保证、 超声诊断得基本要求: 针对性: 应根据临床医生检查申请单提出得要求进行有目得,有重点得全面检查,并尽可能给予肯定或否定回答,即使不能也应实事求就是加以说明。 例如:临床医生触诊颈部包块,当我们未见到异常影像时,应对医生所指包块处得组织回声加以描述,提示其并非病变。 客观性: 应对检查结果进行客观描述,包括: ①病变部位;例如:肝左叶或者肝右叶得病变,腹腔内还就是腹膜后得病变。 ②病变形态、大小、数目、邻近结构; 例如:所测量肿物得大小要有三个径线,这样通过径线得数值,让读报告者可以估计肿物得大体形态如“饼样”、“球形”等;肿物得多发还就是单发,就是散在还就是弥漫分布;与邻近得器官或血管关系就是推移受压还就是浸润粘连、 ③病变回声特点;例如:回声均不均匀,有无独特得表现--靶环征、假肾征、星花征等等。 ④病变动态表现;例如:呼吸或者外力推压时移动情况(包括与邻近得脏器、血管、腹壁、肠管等之间有无相对移动),变换体位其内部得回声特点有无改变－－结石得移动。 ⑤重要得阴性所见也应描述,以供鉴别诊断时参考;例如:患者急腹症来诊时,腹腔有无游离液体;胆总管扩张时肝内胆管有无扩张。 独立性: 　应根据声像图结果进行分析并结合临床资料做出诊断,任何结论都不能离开声像图表现,切记随意附与或臆测。不要认为十分典型得图象就去定诊,多问几个为什么。有时也需要有自己独立得思维不要受临床病史得误导！ 系统性: ①有得病变在其发展过程中有回声图像得动态变化,因此有必要进行系统得追查或复核最初诊断,检查者应提出复查得日期或要求内容。例如考虑为炎性得病变一般要在抗炎后一到二周作复查;外伤得患者一定要在阴性结论得后面写上一句:病情变化随诊复查！ ②超声诊断就是全面临床检查得一个环节,并非就是唯一得与最后得诊断,特别就是超声诊断不足得领域,有必要向临床方面提出合理得下一步检查手段;例如:怀疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时,切不可随意定诊！建议临床医生进一步检查除外占位！ ③在检查中如发现有临床意义得线索,应根据其线索进行全面系统超声扫查,以补充临床方面不足。例如:检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物,此时应考虑来源于胃肠道得转移肿瘤,应向上扩大扫查范围！ 科学性: 　　 对病变图像得拍摄与报告书写应注意其规范性、科学性。例如:图片上得规范得体标及清晰得测量径线,这样有利于患者下次复查时肿物得定位及大小得动态变化得观查、 超声诊断报告得基本内容: 文字描述部分: 超声解剖定位得描述。病变得与周边脏器得比邻关系;例如:肝右前叶胆囊旁实质内见大小约xxcm