学校校址安全排查登记表.docxVIP

学校名称 学校地址 建校时间 占地面积 学校联络人 联系电话 地形地貌描 述：（平原、 丘陵、山区、 库区、其他） 历史和现状 有关校址安 全问题的描 述 存在1可题和意见： 学校负责人：（签字） 地震作用力 峰值加速度 值（g） 地震部门负责人：（签字） 地 址 场 地 状 况 地段类别 1、 有利地段 2、 不利地段 3、 危险地段 选址布局方面1可题和建议： 规划建设部门负责人：（签字） 场地类别 I、n、m、w 本表共2页 学校校址安全排查登记表表一：填报学校：（盖公章） 学校校址安全排查登记表 表一： 填报学校：（盖公章） 有关地质滑 坡、崩塌和泥 石流灾害以 及洪涝灾害 对场地的影 响 存在1可题和建议： 国土部门负贝人： （签字） 有关病险水 库和其他水 利设施对场 地的影响 存在1可题和建议： 水利部门负责人： （签字） 有关雷区和 气象灾害对 场地的影响 存在1可题和建议： 气象部门负责人： （签字） 有关生产、经 营、储藏有毒 有害危险品、 易燃易爆物 品的场所以 及周围易燃 建筑对场地 的影响 存在1可题和建议： 消防部门负责人： （签字） 县、区中小学 校舍安全工 程办公室综 合意见 校安办：（盖公章） 设区市审核 意见 校安办：（盖公章） 学校负责人: 填表人： 联系电话: 填报日期： 年 月 日