附表危险化学品从业单位安全统一标准化通用标准规范.docVIP

危险化学品从业单位安全标准化考评评级 审??? 批?? 表 企业名称 ? ? 申请考评等级 ? ? 一级企业 ? ???????????? 二级企业 ??? ???????????? 三级企业 （单位盖章） ? 年????? 月????? 日 ? 企业所在地市安监局意见 ? ? ? ? （单位盖章） ? 年????? 月????? 日 省级考评机构 意见 ? ? ? （单位盖章） ? 年????? 月????? 日 备注： 1．? 申请一级考评安全标准化企业，由企业所在地市、省（直辖市、自治区、建设兵团）安监局同意后向国家安全生产监督管理总局化学品登记中心提交审批表。 2．申请二级考评安全标准化企业，由企业所在地市安监局同意后向所在地省级考评机构提交审批表。 ?  危险化学品从业单位安全标准化 ? 考评申请表 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请单位： ? ?  一、基础情况调查 单位名称 地??? 址 性??? 质 □国有? □集体? □民营? □私营? □合资? □独资? □其它 法人代表 电????? 话 邮??? 编 联 系 人 电????? 话 传??? 真 手????? 机 电子信箱 有否倒班 情??? 况 □ 有???? □ 否 如有，请注明倒班人数及方法 职员总数 厂 休 日 可否占用 1．此次申请考评为：? □一级企业考评? □二级企业考评 2．如贵企业是某集团企业组员，请注明其名称： 3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 4．安全标准化牵头部门： 5．现场考评时您期望使用何种语言？? □汉语?? □英语?? □其它 6．计划在什么时间考评? 7．企业相关责任人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化责任人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 8．申请方关键化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名? 称 用? 途 数量（Kg） 属? 性 9．如有分支机构或多个现场（包含临时现场），请填写以下内容 名? 称 地? 址 联络人 职员数 电话/传真 关键业务活动描述 ? 二、申请安全标准化达标考评尚需填写以下内容 1．近一年发生死亡、重伤和职业病情况： ? ? ? ? ? ? ? ? 2．可能造成较大安全、职业健康影响活动、产品和服务： ? ? ? ? ? 3．安全管理情况（安全、职业危害管理机构、责任人、近几年关键业绩）： ? ? ? ? ? ? ? 4．有没有特殊危险区域或限制情况： ? ? ? ? ? ? 三、其它信息 1．贵单位是否同意遵守考评评级要求，并能提供考评所必需信息？□是?? □否 2、在提交申请书时,请同时提交以下文件： ?????? 营业执照复印件，法人或委托法人资格证实 ?????? 行业上有强制要求资质证书和行政许可证复印件 ?????? 企业介绍 ?????? 生产/服务关键过程步骤图或示意图 ?????? 地理位置图及厂区平面示意图 ?????? 关键生产设备和检测设备清单 ?????? 安全标准化管理制度清单 ?????? 自评汇报 ?????? 重大风险清单 ?????? 重大危险源清单 ?????? 安全生产方针、目标 ?????? 适用安全生产法律法规和其它要求清单 企业自评得分： ? ? ? 法定代表人署名：????????????????????? （申请单位盖章） ? ? 日期：???? 年??? 月??? 日 ?  四、说明 为了使我们能够合理安排考评，请您填写上述表格并请寄至 。 1.申请考评企业应负担下列义务： ??? 依据《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》及其它相关要求实施安全标准化，并有效运行； 2．同意遵守考评要求，提供考评所需要信息。 ? ? ? ? ? ? 联络人：? 地? 址： 邮? 编：? 电? 话：? 传? 真： Email：? ? ? ? ? ? ? ? 危险化学品从业单位安全标准化 □自评/□考评汇报 企业名称：???????????????????????????????? 企业地址： 电话：???????????????? 传真：?????????????? 邮编： 自评/考评组长：?? 组员： 自评/考评日期：????? 年 ????月??? 日 至????? 年??? 月??? 日 自评/考评情况概述： 附：《□自评/□考评汇总表》 ? □自评/□考评汇总表 ? 5.1 责任人和职责（100） （考评得分??????? 分） 考评要素 考评内容 应得分 实得分 不符合项数 备注 5.1.1责任人 1.企业关键责任人是本单位安全生产第一责任人,应全方面负责安全生产工作，落实安全生产基础和基层工作； 5 ?