急诊医学 出血 急诊医学--出血.pptVIP

4.外科手术或TIPS 急诊外科手术并发症多、死亡率高，应尽量避免。但上消化道大出血经上述方法治疗无效，唯有行紧急手术治疗或TIPS治疗。 急诊处理 （二）非曲张静脉上消化道大出血 1.抑制胃酸分泌 H2RA和PPI 抑制胃酸分泌可提高胃内pH值，具有止血作用。 2.内镜治疗 热探头、高频电灼、激光、 微波、注射疗法和上止血夹等。 急诊处理 局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射1：10000肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点0.5ml 适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血 急诊处理 3. 手术治疗 大出血经内科积极治疗无效，危及患者生命者，需紧急手术治疗。 出血原因不同，手术指征也不同。 4．介入治疗 选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。 急诊处理 谢 谢！ 临床医学概要 急诊医学 第十五章 出血 山东医专 谭 鹏 消化道出血 学习目标与要求 掌握：消化道出血定义；上消化道出血与下消化道出血鉴别；消化道出血的药物治疗方法 熟悉：消化道出血常见原因 了解：出血严重程度分级，以及出血停止判断 概 念 上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道出血 下消化道出血：指屈氏韧带以下的消化道出血 病 因 上消化道出血最常见病因的是：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌 下消化道出血：病因为憩室出血、肠道血管畸形、肿瘤性出血炎症性出血、良性的肛门直肠疾病 临近器官与组织疾病 胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症，胆管癌，肝癌及肝脓肿等破入胆道 胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿破溃 主动脉瘤破入上消化道 纵隔肿瘤破入食管 全身疾病 血管性疾病：过敏性紫癜等 血液病：血友病、ITP、白血病等 尿毒症 结缔组织病：SLE等 急性感染：流行性出血热、钩体病等 应激相关胃黏膜损伤： 急性糜烂出血性胃炎或应激性溃疡等 最常见的病因 消化性溃疡 急性胃黏膜病变 食管、胃底静脉曲张破裂出血 胃癌 临床表现 表现取决于病变性质、部位、出血量、出血速度以及患者自身的身体状况有关。 主要表现： 呕血、黑便与便血 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症 （一）呕血、黑便 特征性表现 食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。 十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快， 亦可有呕血。 呕血多呈咖啡色 血红素 正铁血红素 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁 硫化铁 胃酸 肠内硫化物 （一）呕血、黑便 临床表现 血象变化 贫血。出血3～4小时后才出现。受多种因素影响。正细胞正色素性贫血 网织红细胞增高：24小时内升高。持续升高提示出血未止 白细胞升高：2～3天正常 发热：持续3～5日的低热 肠源性氮质血症：血尿素氮数小时开始升高，持续3～4日。如 BUN↑3-4天：继续出血或再出血。 诊断思路 1.上消化道出血诊断的确立 2.出血严重程度和周围循环状态的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断 5.预后估计 诊 断 判断依据 临床表现：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭 实验室检查：呕吐物或黑便隐血试验强阳性、红细胞计数和Hb下降 排除消化道外的出血因素 呼吸道出血，与咯血鉴别 口、咽、鼻出血 进食引起的黑便：动物血、含铁或铋剂药物 诊 断 上消化道出血与下消化道出血的判断 呕血提示上消化道出血 血便可出现于上消化道出血：短时间内大量出血。暗红色甚至鲜红色便 黑便可以不是上消化道出血：也可出现于小肠或右半结肠疾病 急诊胃镜检查有助于诊断 诊 断 出血量的估计 OB阳性：＞5～10ml 黑便：50～100ml 呕血：250～300ml 全身症状：＞400～500ml 周围循环衰竭：＞1000ml 严重程度最有价值的评估指标：周围循环衰竭的临床表现。以血压、心率为动态观察指标 判断出血量时的注意事项 呕血、黑粪频度与量不能精确估计出血量 血红蛋白下降程度在估计急性出血量时只能作为参考 出血量的估计 出血是否停止的判断 继续出血或再出血 反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红甚至鲜红色血便 胃管抽出物含有较多鲜血 在24h内经积极输液、输血等治疗后血压和脉搏仍不能稳定，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积持续下降，网织红细胞计数持续增高 黑便不能作为继续出血的指标 出血的病因诊断 临床及实验室线索：初步判断出血病因。重视病史与体检 胃镜检查（首选）：可以明确部位、原因、出血的具体情况，还可进行内镜下止血。 急诊胃镜检查：出血24～48小时内。尤其对急性糜烂出血性胃炎、血管异常的诊断有帮助。可行内镜下治疗。