无锡角膜眼球捐献.docxVIP

编号 无锡市角膜（眼球）捐献 申请登记表 捐献人姓名 登记机构（盖章） 登记日期 无锡市红十字会 申 请书 我自愿在我身后，将自己的角膜（眼球）无条 件地奉献给医学科学事业，通过角膜移植以及其他 方式，留给他人一个光明的世界。 申请人签章： 年 月 日 年龄 主要职业 身份证号码 工作单位及部门 电话 单位地址 邮编 常住地住址 家庭电话 邮编 健康状况：（如患有疾病，请注明疾病名称） 直系亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）同意签章: 姓名 关系 身份证号码 住 址 电话 签名 执行人（直系亲属、亲友、单位或社区、居委干部）： 姓名 关系 身份证号码 住 址 电话 执行人请做好下列事项: 1、 请保持与登记机构、接受单位联系。委托人（捐献者）逝世后、请 在1小时内通知接受单位，商量有关具体接受事宜。 2、 委托人逝世后，应将“无锡市居民死亡注销户口证明：捐献卡、志愿 捐献纪念证交接受单位。 执行人签章： 年 月 日 申请人附注： 1、 角膜（眼球）捐献用于：医学教育、医学研究、临床解剖、角膜移 植或其他复明手术。 2、 角膜（眼球）捐献是否需要保密： 是、 否 角膜（眼球）捐献登记是否委托他人办理： 是、 否 委托人与捐献人关系： 1、 近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）； 2、 关系密切的亲友；3、工作单位、居委会、村委会、养老机构 家属代表签字： 委托登记人签章： 年 月 日 变更记录： 撤销记录: 接受单位意见： （签章） 年 月 日 备注: 填表说明 一、 填写本申请登记表一式两份，字迹工整。 二、 在交给登记机构申请表时，请附三张二寸正面照片（申请 登记表、纪念证用）。 三、 主要职业：填写主要从事的工作或本人身份： 如车工、电 工、书记、公务员、学生等。 四、 户口所在地住址：应按户口簿登记的住址填写完整。 五、 常住地址：应按现在常住地住址填写完整。 六、 捐献角膜（眼球），请注明捐献后用途。 七、 直系亲属中必须有2人以上签字；执行人需2人并签章。 八、 要求撤消登记的，应携带 《无锡市角膜（眼球）捐献纪念 证》、捐献卡到原登记机构办理撤消手续。 本登记机构： TOC \o 1-5 \h \z 电 话： 地 址： 邮 编： 接受单位：无锡市红十字医院（第二人民医院） 地 址：无锡市中山路68号 邮 编：214002 话,捐献角膜接收站