8月护理不良事件分析.docxVIP

二病区8月不良事件分析报告 不良事件内容汇报 患者诊断：双眼年龄相关性白内障 一般情况：患者8月22日入院，双眼视力 OD: 0.5, OS:指数/50cm 生命体征平稳，医师常规查体后给 予对症治疗 不良事件概述：患者入院后常规对症治疗， 于8月23日夜间22.35值班护士曾亮巡视病房时发现患者跌倒 于卫生间，侧卧位，立即查看患者伤情，未发现明显不适。扶患者到病床取平卧位休息，测得患者生命体 征平稳，予以安抚。值班护士曾亮询问下告知左脚疼痛，立即通知值班医生并协助进一步处理，并上报护 士长，值班护士再次予以患者健康宣教，严密观察生命体征变化。 不良事件分级：□级 不良事件原因分析 关于交接班，患者未在 病房，主管护士没有和 夜班仔细交接 关于交接班，患者未在 病房，主管护士没有和 夜班仔细交接 责任护士入院宣教 不够深入全面 患者不重视，关于护 士的宣教依从性较 差 责任组长和护士长没有严格查房和督导低年资护士的危机意识较 差，对有跌倒风险的患者无 预期监控和严密防护 责任组长和护士长没有严格查房和督导 低年资护士的危机意识较 差，对有跌倒风险的患者无 预期监控和严密防护 核心制度，交接班制 度培训不到位，考核 缺失 患者跌倒因果关联分析结果 1、 入院宣教不全面深刻 治标问题过渡问题2、 关于交接班，工作人员无原则， 没有严格遵守交接班制度 治标问题 过渡问题 3、 对于依