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无锡邦洲机械制造有限公司 “12 ? 4” 一般高处坠落事故调查报告 2018年12月4日，无锡邦洲机械制造有限公司发生一起高 处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约130万元。根据《中 华人民共和国安全生产法》、〈〈生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院493号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市安 监局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委 派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明 了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认 定了事故性质和责任。现将事故调查情况报告如下： 一、 基本情况 无锡邦洲机械制造有限公司，成立于 2011年1月5日，注 册地址为江阴市长泾镇关帝庙南侧，公司类型为有限责任公司， 法定代表人沈惠，注册资本为100万元人民币。经营范围：通用 设备、专用设备及配件、金属结构件的制造、加工、销售。公司 现有员工20人。目前，该公司全面工作由总经理沈惠负责。 二、 事故经过和应急处置情况 （一）事故经过 2018年12月4日8时35分许，无锡邦洲机械制造有限公司 电工沈惠云拿着一卷钢丝绳，带着行车遥控器，从车间中间的铁 梯爬到行车梁上，准备站在行车梁上往车间顶部的横梁（离地垂 直距离约8米）上穿挂钢丝绳，用于悬挂车间照明灯。他先坐在 行车梁上通过行车遥控器操作行车向北移动至车间最北边一跨横 梁的正下方（车间横梁与行车梁之间垂直距离约1.5米），然后站 在行车梁上往横梁上穿挂钢丝绳，穿好并固定后，他操作行车向 南移动，逐一向横梁上穿挂钢丝绳。当沈惠云操作行车移动至车 间中部的一跨横梁正下方时，他先将行车遥控器放在行车梁上， 再向横梁上穿挂钢丝绳，穿好后开始固定，并将多余的一段钢丝 绳剪断，扔到地面。作业过程中，沈惠云的脚不慎踩到行车遥控 器，行车突然向北移动，失去重心的沈惠云双手抱住横梁悬在空 中，大喊：快把行车开过来让我下去。行车在沈惠云身体北侧约 1米处停下。地面上正在作业的工人听到沈惠云喊声后，四处寻 找行车遥控器，由于行车遥控器在行车梁上，大家未能找到。约 1.5分钟后，沈惠云体力不支从车间横梁处坠落到地面的钢板上。 坠落高度约8米。 （二）应急处置情况 事故发生后，现场工人拨打了 110和120, 120急救车赶到 后，将沈惠云送长泾医院抢救，后转至江阴市人民医院，经抢救 无效于当日死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 死者情况：沈惠云，男，57岁，江苏省江阴市长泾镇花园村 人，身份证号发前系无锡邦洲机械制 造有限公司电工。 本起事故共造成直接经济损失约130万元人民币 四、事故发生的原因和事故性质 （一） 直接原因 沈惠云未经行车操作培训，私自操作行车，站在行车梁上违 规冒险作业，未采取防高处坠落措施。作业过程中，沈惠云脚不 慎踩到行车遥控器开关，行车突然移动致其脚下失去支撑，这是 事故发生的直接原因。 （二） 间接原因 1、 无锡邦洲机械制造有限公司主要负责人沈惠未建立、健 全本单位安全生产责任制，未组织制定危险作业管理制度和高处 作业安全操作规程。 2、 无锡邦洲机械制造有限公司未为沈惠云提供符合国家标 准或者行业标准的安全带、安全帽，并监督、教育沈惠云高处作 业时按照使用规则佩戴、使用。 3、 无锡邦洲机械制造有限公司未对沈惠云进行高处作业培 训。 （三） 事故性质 经调查认定，无锡邦洲机械制造有限公司“ 12.4” 一般高处 坠落事故是一起生产安全责任事故。 五、事故责任认定及处理建议 行政处罚建议 1、无锡邦洲机械制造有限公司。 存在问题及责任认定：未对沈惠云进行高处作业培训，未为 沈惠云提供符合国家标准或者行业标准的安全带、安全帽，并监 督、教育沈惠云在登高作业时按照使用规则佩戴、使用，应对本 起事故的发生负有责任。 处理建议：建议由安全生产监督管理部门依法给予其相应的 行政处罚。 2、沈惠，无锡邦洲机械制造有限公司总经理，单位安全生 产第一责任人。 存在问题及责任认定：未建立、健全本单位安全生产责任制, 未组织制定危险作业管理制度和高处作业安全操作规程，应对本 起事故的发生负有领导责任。 处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政 处罚。 六、事故防范和整改措施 （一） 无锡邦洲机械制造有限公司必须深刻吸取事故教训， 深入开展生产安全事故隐患排查治理，采取科学技术手段及时发 现并消除各类生产安全事故隐患。 （二） 无锡邦洲机械制造有限公司必须对从业人员进行相应 专业培训合格后方可上岗作业。 （三） 无锡邦洲机械制造有限公司必须为从业人员提供符合 国家标准或者行业标准的劳防用品，并