临床见习课程：儿童骨髓穿刺术.pptVIP

Step1-操作前准备 Step2-操作物品准备 胸腔穿刺包及手套、口罩帽子，培养基，麻药（1～2％普鲁卡因需皮试或 2％利多卡因）,消毒液,消毒棉签，抢救物品（0.1%肾上腺素、注射器）、胶布、血压计、听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素。 同时检查各物品的消毒状态和有效日期、包装的气密性； Step3-操作前再次确认 叩诊定位 Step4-体位选择 坐位-反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上； 半卧位-重病者可卧床，床头抬高，穿刺侧手臂上举搭在头上，作侧胸穿刺； 气胸者仰卧位。 术者站在患儿患侧。 Step4-穿刺点选择 根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。 气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2肋间或腋中线第4～5肋间。 包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。 Step5-消毒 Step6-戴手套、铺巾、检查器械 Step7-局麻 核对麻药； 进针前左手拿纱布一块，用1%普鲁卡因或2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点打一皮丘后（穿刺最低点不能低于肩胛下角2肋间），从皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，边进针边回抽是否有血液，如有血液则停止注射，并更改进针位置和方向，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。 退针。 Step8-穿刺 左手食指和中指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，先用止血钳夹紧橡皮管，在所定肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针，有阻力消失感表示已达胸腔，固定位置。 Step9-抽液 将橡皮管尾端接上50ml空针筒，再放开止血钳缓缓抽吸液体，抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。 注意点 抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移位。 每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml，约 20ml/kg。 胸膜反应：穿刺过程中若患儿出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作, 吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素。 穿刺过程中如有剧烈咳嗽、胸痛、面色改变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。 为什么胸腔穿刺抽液时，每次不能过多、过快？ 因为胸腔穿刺抽液量过多、过快，胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多可造成急性肺水肿。 Step10-拔针 穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出，用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。有出血倾向者适当延长压迫时间。患儿送回病房，交待家长注意事项：指导家长按压进针孔5-10分钟，以防出血。 胸水送检验。 Step11-物品复原整理 并发症及处理 尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。 血胸多由于针头与胸壁不垂直或进针部位不恰当（靠近肋骨下缘进针），刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸变化; 气胸量少者多由于胶管未夹紧，漏入空气所致，量少不必处理量较多可以抽出，明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，需严密观察，并按气胸处理； 并发症及处理 穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血； 胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流； 空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。 Question？ 儿童骨髓穿刺术 适应症 诊断 血液病的诊断，分期和疗效的评估；了解非血液系统肿瘤有无骨髓侵犯； 临床疑难病例，疑有隐匿的造血淋巴系统疾病； 感染性疾病或发热待查，病原生物学培养； 造血干细胞培养、免疫分型，细胞遗传学分析； 治疗 紧急情况下输液。 禁忌症 血友病（怀疑者应术前应检查出凝血时间） ； 局部皮肤感染； 躁动而不能合作者； 生命体征不平稳。 Step1-操作前准备 核对患者的姓名、住院号及相关疾病信息，明确是否符合骨髓穿刺的适应症，有无禁忌症。 与患者沟通，解释穿刺目的及可能的并发症，签署知情同意书（未成年人由其监护人签字）。 Step2-操作物品准备 准备和检查物品，包括消毒物品、骨髓穿刺包、无菌手套、麻醉药物（利多卡因、普鲁卡因（用前须皮试）、胶布、玻片、血压计、听诊器）。 同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）；如果是一次性物品须检查包装的气密性。 单人操作时需要两副手套，穿刺成功后立即涂片，涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺针。 治疗车和物品摆放于右手边。 Step3-操作前再次确认 监测生命体征； 病人床边隔离、清场； 解释骨穿的目的，安抚、取得病人同意配合 ； 过程中注意人文关怀。 特别注意全程无菌观念，操作者正确戴好口罩、帽子、洗手。 Step4-体位和穿刺点选择（1） 胸骨穿刺