临床见习课程：急腹症诊治之兵家智慧.pptVIP

肠系膜动脉栓塞—肠管缺血性绞痛 症状重，体征轻 脐周阵发性绞痛、腹胀、压痛、肠鸣音消失 肠麻痹：血性便 肾动脉栓塞—肾缺血性绞痛 肾区绞痛、腰痛、少尿 治疗:手术 血栓来源 栓子来源：风湿性心瓣膜病 冠状动脉硬化性心脏病 细菌性心内膜炎 动脉硬化斑 心律失常—房颤 消化道出血 病因很多，常见的有：食道胃底曲张静脉破裂、溃疡、胆道出血…… 大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标 小出血：5ml 大便隐血试验（+） 50ml 出现黑便 300ml 血胃内潴留，可出现呕血 病例 男，54岁，反复右侧腹痛3月余，加重3天 查体：生命体征稳定，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大 腹部膨隆，右侧肌卫，压痛明显，伴反跳痛 血象高 男性，30岁。腹痛10小时 较剧，阵发性，初为右中腹痛，伴恶心呕吐胃内容物，渐转为右下腹痛，大小便无殊，无发热 既往史无殊 PE：生命体征平稳，右下腹麦氏点内侧压痛，无反跳痛，腹部平软，肠鸣音无殊。右肾区叩击痛可疑阳性 血常规：WBC 9.0*10e9/L, N 85%, 尿常规：WBC (-) RBC(++) B超：泌尿系及阑尾B超未见异常 CT： 模拟病例 治疗（ ） 可否止痛？ 模拟病例 思维与程序 *以急腹症系统全面的总体认识为主导 *以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据 *以分类法和排除法为出发点 *首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等） *多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症） *充分认识动态观察和留观随访的重要意义 谢 谢 治疗原则 手术治疗 适应证 急性剧烈的腹痛，非手术治疗无效或加重（慎重） 腹内活动性出血性疾病 有明显腹膜炎刺激症状 空腹脏器穿孔，腹膜炎较广泛 腹腔化脓性感染，需要及时减压引流 腹部闭合性损伤，确有内脏损伤或可疑者 留意以下疾病 非腹腔内疾病 呼吸系统疾病 心血管疾病 食管疾病 背部疾病 腹壁神经痛 腹腔内的内科疾病 疑有出血性休克：过敏性紫癜（腹型） 疑有肠梗阻：铅中毒、急性胃肠炎 疑有弥漫性腹膜炎：糖尿病昏迷 不需急诊手术 病变在腹部，不需急诊手术 结核性腹膜炎 急性肠系膜淋巴结炎 急性肾盂炎或尿路结石 急性输卵管炎 卵巢滤泡破裂出血 局限性回肠炎 炎症性 持续性腹痛、阵发性逐渐重、发热、血白细胞增高 穿孔/破裂性 突发全腹痛、腹膜炎体征 梗阻性（肠道、胆道、泌尿道） 肠梗阻：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排气排便 血管/出血性（动静脉栓塞or破裂） 刀割样缺血性腹痛 分类 临床常见病 炎性急腹症 急性阑尾炎—最常见急腹症 症状：转移性右下腹痛 体征：右下腹固定点压痛 B超 血常规 CT 治疗 确定诊断、早期行阑尾切除术 非手术疗法：单纯性急性阑尾炎 阑尾周围脓肿 老年人不典型，宜早期手术 孕妇：1-3月同一般阑尾炎；4-7月早期手术；8月以上仍可手术 急性胆囊炎 症状：突发右上腹发作性剧痛 向右肩或腰部放射 体征：右上腹压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊 B超 CT ERCP MRCP 急性胆囊炎 手术治疗： 适应症：发病72小时之内，有胆石，反复发作性急性胆囊炎 术式：胆囊切除术 非手术疗法： 适应症：急性胆囊炎早期 发病72小时以上的急性胆囊炎 胆囊穿刺造瘘 急性梗阻性化脓性胆管炎 症状：腹痛，发病急、病情重、发展快 体征：右上腹压痛、腹膜刺激征 夏柯三联征：绞痛、寒战高热、黄疸 雷诺五联征：绞痛、寒战高热、黄疸、 休克、昏迷 治疗：手术解除梗阻，施行排脓引流 PTCD ERCP+EST+ENBD 急性胰腺炎 —急性水肿性胰腺炎 —急性出血坏死性胰腺炎 症状：剧烈上中腹痛，向背放射 体征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛，腹胀， 呼吸（ARDS），心率 实验室检查 血尿淀粉酶、血常规、血糖、血钙、 肝肾功能 X线（腹部立位片）：肠胀气 膈升高 B超 CT 治疗 非手术治疗：禁食、胃肠减压、补液、解痉止痛、抗生素 手术疗法：适度清创，重在引流 急性出血性肠炎 —急性坏死性肠炎 多发于空肠、回肠 症状：急性腹痛、持续性阵发性加重、脐周