长期护理保险失能人员照护需求等级评估申请表、基本信息采集表、照护需求等级评估结论告知书.docxVIP

DB37/ XXXXX—XXXX PAGE 1 （资料性附录）长期护理保险失能人员照护需求等级评估申请表 长期护理保险失能人员照护需求等级评估申请表 定点护理机构名称（编码）： 年 月 日 参保人信息 姓名 身份证号 参保状况 □在职 □退休 □居民 联系人信息 联系人1 （监护人） 姓名 与参保人关系 身份证号 联系地址 手机号码 联系人2 （监护人） 姓名 与参保人关系 身份证号 联系地址 手机号码 参保人 健康情况 申请事项 服务形式 □机构照护： □居家照护： □其 他： 服务类型 □申请开设 □申请延期 申请承诺 温馨提示：根据有关规定，失能者申请享受某种社会保障待遇，必须接受专业人员对本人的经济状况、生活环境、病情及自理能力的评估。相关工作人员将登门调查生活环境等情况，并实施查看病历资料、询问病情、查体等工作，根据需要，可能还要录音、录像以及采集指纹信息等，申请人及家属应给予积极配合。不予配合、无法完成相关评估和确认工作的，将终止待遇核准。 □本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作，保证在申请及评估时所提供的信息真实、完整、准确。 参保人（监护人）签字： 年 月 日 （资料性附录）基本信息采集表 基本信息采集表 基本情况 个人情况 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中/技校/中专 □大学专科及以上 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 □城镇职工基本医疗保险 □城乡居民基本医疗保险 □医疗救助 □商业医疗保险 □自费 □其他 生活环境 居住状况 □与子女同住 □与其他亲属同住 □空巢（有或无子女，有配偶） □独居 □已入住养老机构 □其他 居住安全 □居所安全设施完备，无需改进 □可改进的不安全因素：________________________ □不可改进的不安全因素：______________________ 居住楼层 □一或二楼较方便 □三楼以上无电梯 □楼房有电梯 洗浴设施 □独用 □合用 □无 家庭支持 家庭支持内容 □提供足够的物质和情感支持 □仅提供物质支持 □仅提供情感支持 □缺乏物质和情感支持 家庭经济状况 □家庭年收入2万以下 □家庭年收入2-5万 □家庭年收入5-10万 □家庭年收入10-20万5家庭年收入20 万以上 照护者身份 □配偶 □子女 □亲戚朋友 □保姆 □无照护者 □其他 健康情况 疾病状况 就医方式 □居家医疗 □外出就诊 习惯就医地点为 疾病类别或名称 程度或主要合并症 神经系统 脑血管疾病、中枢神经系统感染 □左侧偏瘫 □右侧偏瘫 □左侧上肢 □左侧下肢 □右侧上肢 □右侧下肢 □全瘫 □其他_____ □肌力0级 □肌力Ⅰ级 □肌力Ⅱ级 □肌力Ⅲ级 □肌力Ⅳ级 □肌力Ⅴ级 基本信息采集表（续表） 疾病状况 神经系统 运动障碍与神经变性疾病（运动神经元疾病等） □运动障碍 □感觉障碍 □吞咽障碍 □呼吸障碍 □截瘫 □其他 □肌力0级 □肌力Ⅰ级 □肌力Ⅱ级 □肌力Ⅲ级 □肌力Ⅳ级 □肌力Ⅴ级 癫痫 □大发作 □小发作 □精神运动发作 □其他 帕金森氏综合症 □震颤 □活动障碍 □僵直 □其他 认知功能障碍与痴呆 □轻度 □中度 □重度 其他 心血管系统 高血压病 □高血压病1级 □高血压病2级 □高血压病3级 冠心病 □心功能I级 □心功能II级 □心功能III级 □心功能IV级 其他 呼吸系统 慢性阻塞性肺疾病 □肺功能Ⅰ级（基本正常） □肺功能Ⅱ级（稍有减退） □肺功能Ⅲ级（显著减退） □肺功能Ⅳ级（