特殊使用抗菌药物申请标准表格.docxVIP

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2020-11-13 发布于山东
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特殊使用抗菌药物申请标准表格.docx

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-- 特殊使用抗菌药物申请表科室：姓名：性别：年龄：住院号：主要诊断：名称：规格：申请使用药物用法：数量：病史及诊疗情况摘要 ○ 预防性用药：（） ○ 治疗性用药，感染部 _______________________ 位：申请用药理由 ○ 经验性用药：（） ○ 根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称： ____________________________________________ 会诊意见会诊意见（临床药师）会诊意见会诊科室： ______________________ 会诊医师： ______________________ 申请医师：科室主任：申请日期：药剂科审核人：医务科审核人：发药日期：注：以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。 4. --