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精品文档 病例分析 指导老师：竺佳晟 学生：陈佳梅 一、医学信息 1，?基础信息 姓名：高?XX 性别：男 年龄：59 民族：汉 婚姻：已婚 职业：工人 文化程度：初中 家庭住址：浙江绍兴市柯桥区柯岩街道 2，?医学信息 主诉：压伤致腰部疼痛伴双下肢无力?2?月 入院诊断：腰?1?椎体骨折，双下肢不全瘫，左侧肋骨骨折 现病史：患者两月前不慎被重物压伤，当时无法站立，左侧胸部及腰背部疼痛，伴有双 下肢无力及感觉障碍，无呕心呕吐现象，无胸闷气急及腹痛不适，至当地医院就诊，检 查示：“腰?1?椎体骨折，腰?1?棘突骨折，左侧多肋骨折”，予对症处理，患者为进一步手 术治疗来我院急诊，急诊拟“腰?1?椎体骨折，腰?1?棘突骨折，双下肢不全瘫，左侧多肋 骨折”收住入院，于?2015?年?9?月?28?日行“腰椎骨折后路切开复位内固定术”，术后积 极药物对症治疗，病情恢复可，平稳后进入康复科，予运动疗法，针灸等综合康复治疗 改善患者功能，病情好转后出院，先患者为进一步康复治疗，就诊我科，门诊以“康复 治疗，腰椎骨折术后”收入我科。 既往史:患者既往体健，无吸烟饮酒史，无高血压，无糖尿病，无重大外科手术史。 3，?社会情况 家庭：患者与妻子婚姻恩爱，育有一子一女，女儿已出嫁，小儿子单身，家庭幸福，儿 女孝顺。 经济：患者是家长主要劳动力，年收入为?10+万，其余家庭成员收入尚可，为小康家庭。 居住：患者在绍兴当地有三层高小楼，有门槛，一楼地面为水泥，房间地面为瓷砖。 心理：患者目前心里状况可，但偶尔也会对病情有所担忧，担心自己走不了路会变成瘫 痪从而影响他老婆。 康复意愿：可以重新走路并可以良好的控制大小便问题。 二、康复评定 1， 整体印象 患者卧床凭借老婆推床进入治疗室，情绪良好，思维清晰语音表达良好。上肢活动 良好，肌力尚可，但因卧床?2?月于上肢稍有萎缩。下肢活动受限，肌肉萎缩明显， 精品文档 精品文档 肌力下降，右腿尤甚。患者转移至电动起立床需借助转移板并在三人辅助下完成。 患者从电动起立床转移到训练床也是同方法。 2， 感觉检查 1，浅感觉（感觉正常?2?分，感觉减弱?1?分，感觉消失?0?分） 神经节段 感觉检查 左 右 关键点 轻刺 针刺 轻刺 针刺 L1 T12?与?L2 1 1 1 1 间的?1/2 L2 大腿前中 1 1 1 1 部 L3 股骨内侧 1 1 1 1 髁 L4 L5 内踝 第?3?跖骨 1 1 1 1 0 0 1 1 颈背侧 S1 S2 S3 足跟外侧 腘窝 坐骨结节 1 2 2 1 2 2 0 1 1 1 1 1 肛门周围 1 1 1 S45 1 49 44 47 左右感觉得分 49 （注：患者?C2-T12?感觉正常，都得?2?分） 总分：轻触觉?93（满分?112）、针刺觉?96(满分?112) 2， 3，?深感觉 上肢运动觉、躯体觉、震动觉正常，下肢深感觉障碍。 4，?肌力评定： 运动检查关键肌群（MMT0→5） 关键肌 关键肌 左侧 右侧 左侧 右侧 肱二头肌 5????????5 髂腰肌 4 3 伸腕肌 肱三头肌 中指深屈肌 小指外展肌 5 5 5 5 5 5 5 5 股四头肌 胫前肌 踇长伸肌 腓肠肌 3 1 1 1 3 1 1 1 精品文档 精品文档 5，?关节活动度 左 ARM PROM 右 AROM??PROM 髋 屈曲 伸展 外展 内收 外旋 内旋 45 30 35 35 0 0 65 30 40 35 45 45 30 30 30 35 0 0 55 30 40 35 45 45 膝 踝 屈曲 伸直 背屈 跖屈 内翻 外翻 120 0 5 5 0 0 135 0 15 50 35 20 115 0 0 0 0 0 135 0 0 50 35 25 5，肌张力评定 双上肢肌张力正常，双下肢肌张力正常。 6，平衡功能 体位 长坐位 端坐位 7，协调功能 双手轮替动作可以完成 跟—膝—胫动作无法完成 8，姿势分析 体位 长坐位 端坐位 精品文档 初评 患者因腘绳肌紧张，无法配 合检查 一级平衡（患者需双手置于 床上支撑）若独自坐立可做 5s 初评 患者腘绳肌紧张无法配合检查。 正面观：头正中，不能保持正视前方，双 肩水平，手至于床上进行支持 侧面观：头向前屈，躯干屈曲 后面观：双侧肩胛骨水平，脊柱无侧屈， 双侧骨盆对称 精品文档 9，ADL?评定（barthel?指数）总___40_分（满分为?100） 大便 10 10??????????????转移??15???????5（需要?2?个人帮助） 小便 10 修饰 5 用厕 10 吃饭 10 10，动作分析 5（