脓毒症心肌损害及心功能管理(课堂PPT).pptVIP

在脓毒症患者及动物模型中，脓毒症心肌受损细胞内脂质聚集、糖原沉积，对乳酸摄取增加，对酮体、游离脂肪酸及葡萄糖摄取减少、线粒体Na+-K+-ATP酶、Ca2+-ATP酶活性明显下降，线粒体超微结构破坏，心肌细胞因能源不足，心肌收缩能力显著下降。因此线粒体功能障碍在脓毒症心肌损害中作用重大，并得到了诸多研究的一致报道。 * * （五）心肌细胞凋亡 细胞凋亡是机体内细胞主动的程序化死亡，可在炎症、缺血缺氧、应激等条件下触发凋亡失调。越来越多研究报道心肌细胞凋亡在脓毒症发病过程中可能起重要作用 * * 但是脓毒症和休克患者尸检发现心肌细胞的死亡较为少见。因此，对于心肌细胞等实质器官细胞凋亡对脓毒症休克及多器官功能障碍的预后影响如何尚待进一步的证实。 * * （六）心肌肾素血管紧张素(RAS)系统 RAS系统是通过血管紧张素II( Ang n)与AT1受体结合而发挥其生物学效应，心肌RAS系统参与心肌局部血管紧张和血流量的调节，增加交感神经末梢释放儿茶酚胺，并调节心肌收缩功能。 * * 目前越来越多的研究认为，心肌RAS系统的激活在脓毒症心肌损害中起着极其重要的作用，可能协同TNF-a等炎症介质以及降低心肌肌浆网Ca2+oATP酶活性、抑制Ca2+摄取等共同促进心肌损伤的发生。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)可明显改善脓毒症心肌损伤 * * 二、脓毒症心肌损伤的检测 * * （一）心功能检测 脓毒症患者早期即出现心肌损伤。主要表现为心脏收缩和舒张功能损害，以心脏扩大、左室射血分数下降、对容量负荷收缩反应性的降低、收缩峰值压力／收缩末期容积比值下降为主要特征。 * * 目前心功能的监测手段主要分为无创和有创两种，无创心功能监测主要包括心率，无创血压，超声心动图，胸腔阻抗法血流动力学监测技术等，有创心功能监测包括，PAC，有创血压，氧代谢，经肺热稀释测定技术等。目前胸腔阻抗法血流动力学监测等技术成为目前脓毒症研究领域的热点。 * * 超声心动图 50%严重脓毒症和脓毒症休克患者存在左心室收缩功能障碍。 大约有25%的脓毒症和50%的脓毒症休克患者心脏射血分数减低，超声心动图连续研究发现，在新出现的低血压患者中，脓毒症休克伴发血流动力学不稳定的患者有正常的左心室舒张末期容积而左心室射血分数减低，每搏输出量严重减低。 * * 超声心动图 左心室射血分数 30%者，1/6有严重的心肌运动功能障碍。 脓毒症休克持续48 h的患者有24%~48%存在左心室收缩功能障碍。 44%脓毒症患者超声心动图显示存在舒张期功能障碍。 * * （二）心肌损伤标记物的检测 心肌肌钙蛋白 肌酸激酶同工酶：CKMB BNP 心脏型脂肪酸结合蛋白：FABP * * 心肌肌钙蛋白[cTn] 心肌肌钙蛋白[cTn]是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌损伤最重要的诊断依据。由于目前的检测方法在绝大多数健康人中检测不到cTn，因此外周血中出现任何一种可检测到的cTn必然是心肌受损伤的结果 * * 肌钙蛋白在脓毒症中产生的原理 脓毒症休克导致心肌缺血和内毒素、细胞因子、活性氧自由基对心肌细胞的直接损伤 许多胞内途径的活化，引起游离的心肌肌钙蛋白裂解。由于细胞膜通透性增加导致低分子裂解产物释放到血液循环中。 脓毒症可以扰乱局部冠状动脉血流量和微循环障碍引起心肌缺血 * * BNP BNP是心房和心室分泌的产物，大部分BNP主要由左心室分泌 BNP的分泌可以产生利钠、利尿、血管舒张和平滑肌松弛等作用 血浆中BNP在多种病理状态下都会升高，尤其是在室壁张力增高的状态下，以及循环容量的增加（如心力衰竭、肾衰竭、醛固酮增高等），或者钠尿肽的清除减少（如肾衰竭）。 * * BNP的分泌受代谢水平所控制，通常需要较长时间的刺激。 心力衰竭的患者血浆BNP浓度会升高，而且BNP升高程度与纽约心脏病学会分级是相对应的。 许多与心肌损伤相关的疾病如ACS、脓毒症的血浆BNP浓度都会有一定程度的升高 * * BNP在脓毒症心肌损伤产生机制 BNP在脓毒症中的产生 室壁张力被认为是BNP的主要促发因素，快速增加的流体负荷增加右心室舒张末期直径和BNP 左室面积变化分数0.5的患者与左室面积变化分数0. 5的患者相比，BNP水平明显增高，同时补液量的增加也是BNP升高的促发因素之一。 * * 慢性右心室负荷加重的患者BNP增加的水平依赖于右心室功能障碍的程度。 脓毒症患者由于急性肺损伤或者呼吸窘迫综合征导致肺血管阻力显著增加，即使通过辅助呼吸支持，急性呼吸窘迫综合征的患者也有25%发展为急性肺源性心脏病，这可能使BNP释放增加 * * 急性呼吸窘迫综合征患者存在BNP水平一定程度的增加。BNP水平与肺和全身血管阻力有关，但与动脉血氧分压或氧合指数无关。严重的急性呼吸窘迫综合