无锡市职工补充医疗保险门诊慢性病诊断证明.docVIP

无锡市职工补充医疗保险门诊慢性病诊断证明 参保人姓 性别 年龄 公民身份号码 名 疾病名称 诊断科室 门 诊断依据： 诊 慢 性 病 （一） 鉴定医师签名 年 月 日 疾病名称 诊断科室 门 诊断依据： 诊 慢 性 病 （二） 鉴定医师签名 年 月 日 约定医疗机构名称 参保人（代办人）签名 代办人公民身份号 码 鉴定医疗机构意见： 社保中心经办意见： 盖章：  年 月 日  经办人：  年 月  日 填表说明： 1、门诊慢性病待遇仅参加无锡市职工补充医疗保险的参保人员享受。 2、门诊慢性病是指：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级） 、慢性肝炎（甲肝除外）、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症（含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血） 、慢性支气管炎（含支气管哮喘） 、慢性肾炎（含肾功能不全）、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。 3、门诊慢性病鉴定医疗机构为：市人民医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市第四人民医院、市第 五人民医院（限慢性肝炎和慢性支气管炎（含支气管哮喘） ）、市中医医院、解放军第 101 医院、市妇幼保健院（限妇科、乳房恶性肿瘤） 、市江原医院（限糖尿病、甲状腺恶性肿瘤） 。 4、本表经鉴定医疗机构盖章确认，附相关疾病的诊断依据（含检验（查）报告或近期出院小结等） ，由市 社保中心各办事处审核登记。 5、约定医疗机构一经确定，年内不得变更，下