护理文件书写基本规范总结及学习管理标准制度.docxVIP

. 护理文件书写基本规范与管理制度 一、 护理文件书写管理制度 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在 的问题。 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。 护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。 二、 护理文书写基本规范 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分， 护理质量的高低直接影响 word 专业资料 . 到医疗质量。护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程， 也体 现了我院的护理质量乃至管理水平。 为规范我院护理文件书写行为， 切实减轻临床护士书写护理文书的 负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务， 密切互患关 系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士 护理工作的通知》（卫医政发 [2010]7 号）、《卫生部关于印发 病历书写基 本规范 的通知》（卫医政发 [2010]11 号）、《卫生部办分厅关于在医疗机 构推行表格式护理文书的通知的通知》 （卫医政发 [2010]125 号）及《海 南省病历书写基本规范》 的有关要求， 简化护理文件书写， 采用表格式护 理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。 第一章 基本要求 一、 护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总和。包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理 记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。 二、 护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 三、 护理文件的书写应当使用蓝黑墨水书写。书写过程中出现错字 时，应当用双线划在错字上再重新书写，保留原纪录清楚、可辨，不可采用 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 四、 护理文件书写应规范使用医学术语， 文字工整， 字迹清晰，表达 准确，语句通顺，标点正确。 五、 护理文件书写应当使用中文， 通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 word 专业资料 . 六、 护理文书应当按照规定有内容书写，并由相应的护理人员签名。 实习、进修护士及未注册护士书写的护理文书， 应当经过我院注册护士审阅 并签名。 七、 护士长、责任组长有审查下级护士书写护理病历的责任。 八、 护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小 时制记录，页码用阿拉伯数字表示。 九、 因抢救急危患者， 未能及时书写护理病历的， 当班护士应当在抢 救结束后 6 小时内据实补记时间。 十、 病室交班报告本由病区保存一年， 翻身卡、体温记录单由病区保 存一个月，长期医嘱执行单由病区保存三个月。 第二章 体温单书写 一、 体温单为表格式， 以护士填写为主， 主要用于记录患者的生命体 征及有关情况。内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、 住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入 院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、体重、身 高、皮试结果、页码等。门、急诊护士填写患者姓名、年龄、性别、科别、 入院日期、住院病历号、日期、住院天数、体重、身高、页码（门、急诊护 士测量的体温、脉搏、呼吸、血压填写在门诊及急诊病历上） ；病房护士填 写入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、手术后天数、出院时间、转科、手 术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、皮试结果等。 二、 用蓝黑墨水笔填写眉栏及项目栏各项。 三、 日期的填写方法：第一周第一天填写 XX 年 XX 月 XX 日，如 word 专业资料 . “2011-01-06 ”，其余 6 天只写 XX 日入“ 18 ”。遇到新的月份或年份的第 一天，应填写月、日；年、月、日，如“ 05-03 ”、“ 2011-02-21 ”。每周第 一天只写月、日，如“ 05-18 ”。 四、 入院、出院、手术、分娩、转科、死亡、外出等情况的填写方法 1、 在体温单 40 ℃ -42 ℃之间的相应时间格内用红笔纵行填写相应项目， 如“入院 于 XX 时 XX 分”、“死亡于 XX 时