提高护理文件书写合格率PDCA[学习].pdfVIP

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2020-11-20 发布于福建
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提高护理文件书写合格率PDCA[学习].pdf

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提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011 年版）》中，条病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于 2015 年第一季度进行科内护理文件质量监控。二、现状调查 2015 年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历 162 例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入 17 例；未按规定及时完成病历 15 例；医护记录不一致 10 例；医嘱单中执行人漏签字 7 例；药物试敏结果未记录在护理记录单上 2 例；交班报告诊断写错 1 例；手写签名笔色错误 1 例。 2015 年第一季度护理文件书写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温提前录入 17 10.49% 32.08% 32.08% 未及时完成病历 15 9.26% 28.30% 60.38% 医护记录不一致 10 6.17% 18.87% 79.25% 医嘱单中执行人漏签字 7 4.32% 13.21% 92.45% 药物试敏结果未记录 2 1.23% 3.77% 96.23% 交班报告诊断写错 1 0.62% 1.89% 98.11% 手写签名笔色错误 1 0.62% 1.89% 100% 2015年第一季度护理文件书写不规范情况 40 100% 100.00% 98.11% 96.23% 92.45% 36 80% 32 79.25% 80.00% 28 24 60.38% 60.00% 20 17 15 16 40.00% 32.08% 12 10 7 8 20.00% 4 2 1 1 0