质控小组 工作记录(9月).docVIP

九月份质量与安全管理小组活动记录 时间:2０１5年10月5号 地点:儿科二区办公室 主持人:孟庆军副主任医师 参加人员:公方伟主治医师、王涛主治医师、郭艳主管护师、刘成娟住院医师、牛与红住院医师、牛与娣住院医师、王萍住院医师、周文龙住院医师 记录者:孟庆军 活动主要内容: 8月份发现得问题9月份整改追踪评价 医师对熟知医患沟通制度内容较熟悉,能及时与患者家属详细沟通。病程记录仍有不及时现象,未能充分体现沟通制度。 9月份抗菌药物使用率６9、55％,略高于８月份抗菌药物使用率６5。72%,低于医院规定85％,使用强度3９ ,略高于8月份３1、６9　,低于于医院规定数5５,微生物送检率27。03%,明显高于于8月份送检率13。３7％,送检率提高明显,较前1个月明显好转,改进效果良好。 本次活动内容: 一、９月科室部分质量与安全指标完成情况: 项目 科室目标值 当月完成情况 一、科室质量与安全指标 1.科室平均住院日(天) ≤７ 6。32 2。出院患者总数 2６６ 3。住院时间超过30天患者病情分析率 １00% 无 4、科室安全(不良)事件上报例数 20例/百床/年 2 5、符合进入临床路径标准得患者入组率 ≥5０% 6、符合进入临床路径标准得患者入组后完成率 ≥70％ 二、合理用药指标 7、药品收入占医疗总收入比例(药占比) ≤59％ ４6.5６% 8。住院患者抗菌药物使用率 ≤8５％ ６９。５5% 9。 住院患者抗菌药物使用强度(ＤDD) 50DDD以下 39 三.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检得必须送检) 10。使用抗菌药物总体送检率 ≥20% 2７。０３％ 11。限制使用级抗菌药物送检率 ≥50％ 12。特殊使用级抗菌药物送检率 ≥80% 无 四、病案质量指标 1３.甲级病历率(无丙级病历) ≥9０％ 1０0% 14。出院病历3工作日内上交率 10０％ ９8% 15、病案首页主要诊断正确率 100% 10０% 五、护理质量与安全指标 1６.住院患者压疮发生率及严重程度(%) 比率下降 无 17.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度(％) 比率下降 无 六.医院感染控制指标 １８、医院感染发生率 ≤1０％ 0、8% 由上表可知,本月出院患儿较上月减少,工作量亦减少,部分指标完成较好,如平均住院日,药占比等。抗生素使用率达医院要求,微生物送检率已达医院要求,改进效果明显,原因如下:通过学习,严格了抗生素应用指征,不合理联用情况改善,感染控制,能及时停药,能送检标本尽量送检。科主任要求较严。下一步应继续加强抗生素管理,做到合理用药,加强宣教与沟通,增强依从性,进一步提高微生物送检率。 二、9月自查发现得问题(总结要点): 病历自查: 1、运行病历:抽查运行病历5份存在问题如下 (１)病程记录打印不及时3份病案号:0046２100。(2)各级医师查房签字不及时２份病案号:０0531338)、(3)病程记录不及时,3份病案号:０0５3２324(4)入院记录未按时完成１份病案号: (5)入院记录未有患者家属签字1份病案号:(6)首次病程记录未有上级医师签字2份0053133８) ２.终末病历:入院记录缺患方签字:(病历0０４62100)。病程记录中缺少医患沟通内容(病历0053133８) 部分化验未完成(病历004６2100、出院记录内容过于简单(0０00５2８12６)。 3.科室质量与安全指标未完成情况:无。 (二)原因分析: 1.住院患儿较多,工作量较大;２、医师相对不足,未有充分时间书写病历;3、科主任及上级医师要求不严,督导不及时;4。部分医师未重视病历书写,未及时督促完成化验检查,患儿采血困难,家属依从性差,部分医师工作欠认真。 (三)整改措施:综合上述因素,制定以下改进措施:(1)强调及时书写病历得重要性、(２)弹性排班,必要时加班完成病历。(３)科主任严格要求,认真书写病历,及时督导检查。(４)及时督促完成化验检查。 三、9月医院督导反馈得问题: (一)存在问题: 1、缺少８月份临床路径数据统计分析、 2、男性导尿消毒过程叙述不全。 3、病案无长期、临时医嘱单、 (二)原因分析: 分管医师未重视,科主任未及时督导检查、 部分医师未重视学习,知识掌握不牢固。 ３、长期、临时医嘱单由护理部规定出院后打印,故未打印。 (三)整改措施: 1、充分重视临床路径工作,及时完成数据统计分析,科主任及时督导检查、 2、加强业务学习,牢固掌握基础知识、 3、