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小儿散管麻醉术后镇痛 【小儿骨氐管麻醉 小儿散管麻醉由于其操作简单， 易把握, 止痛、肌松效果确切，局麻药用量小，对患 儿的生理干扰少，便于临床应用等优点，在 临床被广泛应用。在散管麻醉的同时可进行 术后镇痛是它的又一个优势， 所以轻易被患 儿及其家长所接受。小儿甑管阻滞主要用于 小儿下腹部、会阴区和下肢手术的麻醉和镇 痛，是目前临床最为常用的小儿临床麻醉和 术后镇痛方法之一 :1］。 1小儿甑管的应用解剖学特征 小儿散管裂孔相对较大， 体表标志明显， 且甑骨背面平、甑角不突出易扪及，穿刺成 功率较高，而且小儿散管容积小，蛛网膜囊 位置较低，局麻药物浸润完全，能够满足下 腹部、会阴部以及下肢大部分手术的要求， 并且连续甑管麻醉的应用，也可满足长时间 手术的要求。但应注重小儿散管内静脉丛丰 富，如穿刺针过于锋利，可刺破或误入血管， 再加上推药过快，压力过高，轻易造成局麻 药物入血，易产生局麻药的全身毒性反应， 导致局麻药中毒。因此注药前，应认真反复 回抽查看有无回血，及时调整穿刺针的位置。 另外，小儿龈管内蛛网膜囊位置较低，如穿 刺针过深，亦有误入蛛网膜下腔造成全脊髓 麻醉的可能，所以应提高警惕:2］。它的禁 忌证和硬膜外麻醉相同。 2小儿散管麻醉的穿刺方法 常用的方法有两种。取侧卧位，常规消 毒、铺孔巾，以22号套管针自散管裂孔处 穿刺垂直刺入达骨膜后，退针数毫米，针干 渐向尾椎和皮肤呈20° ~30°角方向前进， 穿过散尾韧带有突破减压感， 再推进几毫米。 进针不宜过深，一般以3~4cm为宜，新生儿、 婴儿更浅些，避免过深刺破蛛网膜下腔，注 气无阻力也无皮下气肿可确定针已进入龈 管，抽吸无脑脊液或血液后缓慢注入局麻药 等。取侧卧位，常规消毒、铺孔巾，以 22G 套管针自S3~4正中处垂直穿刺，穿过甑尾 韧带有突破减压感，注气无阻力也无皮下气 肿可确定针已进入龈管，抽吸无脑脊液或血 液后缓慢注入局麻药等:3］。比入路要操作 简单，成功率高。 3麻醉药的选择和剂量 麻醉药的选择［3, 4］见表1。 表1麻醉药的选择 麻醉药的建议剂量见表 2。麻醉药的剂 量可参考公式［5］摘要：V=/2+4或V=/2+4。 V摘要：所需麻醉药量；D摘要：散裂孔至 C7棘突的距离。 表2建议剂量及参考阻滞水平:2］ 4穿刺针的选择及甑部置管 普通22G针头由于针尖斜面大， 误入血 管和蛛网膜下腔的几率增多；短斜面针头误 入血管的几率低；中空针头可将上皮、脂肪、 血液带入椎管内［1］,理论上有形成上皮层 肿瘤的可能，故推荐使用带针芯的20~22号 穿刺针较为平安。甑部置管摘要：用 16号 或18号的静脉套管针，可留置 3~7天，一 般年龄W6岁，体重N；阻滞平面可轻易达 到低胸水平，可采用影像学辅助下置管达特 定的皮区，要非凡注重导管的固定和穿刺部 位的保护防止污染。 5穿刺成功的判定方法 方法有注气试验、皮下握雪感试验、气 泡压缩试验等类似硬膜外麻醉的试验； 但可 靠性极佳的是神经刺激仪， 通过电生理反射 来判定硬膜外腔，缺点是操作相对复杂。 6局麻药误入全身的判定标准 在回吸无血的情况下， 将1摘要：40万 ~1摘要：20万的肾上腺素加入局麻药中，缓 慢注入，观察15~90s,主要阳性指标摘要： 心率增加＞ 10次/min ;收缩压升高＞ 15mmRg T波波幅增高＞ 25%还要结合其他药物使用 的情况进行综合判定；应用Bupivacaine时 应注重其心脏毒性，Ropivacaine是新型长 效酰胺类局麻药，具有比Bupivacaine更低 的中枢和心血管毒性， 且对运动阻滞程度相 对轻:6 ］。 7穿刺困难和注药困难的几种因素 可能有以下因素导致穿刺困难， 如摘要： 体表标志不能扪及；散骨背面下1/3和上2/3 的夹角小；严重肥胖；骨氐骨畸形；散裂孔闭 合或缺如及尾骨过长等。 可能有以下因素导致注药困难， 如摘要： 严重肥胖；缺乏经验；甑管曲度异常；甑裂 孔闭合或缺如；椎管狭窄；进针的距离不够 或退出；骨内注射；蛛网膜炎等。 8可能的并发症 一般并发症包括摘要：尿潴留，感染， 神经损伤，低血压，呕吐等。严重并发症包 括摘要：局麻药毒性反应，蛛网膜下隙麻醉， 全身性骨氐麻。法国和比利时的探究机构报道 了 5例小儿甑管或低位硬膜外麻醉后严重的 并发症摘要：1例四肢麻痹，1例截瘫，3例 死亡。发现年龄都V 3个月，虽未得出局麻 药和此有结论性的关系， 但应引起足够的重 视。 9术后镇痛 在甑管麻醉的同时可将镇痛药加入到 局麻药中进行术后镇痛， 所以轻易被患儿及 其家长所接受。可单次给药或连续给药，选 用低浓度的长效局麻药喊%Bupivacaine 或％Ropivacainne,二者都具有长效的优势。 可联合镇痛药给药摘要：如 Ketamine、