药店从业人员体检标准表格.docxVIP

姓 名 出生年月 单位名称 既 往 病 史 内 科 皮 肤 科 眼 科 化 验 项 目  身份证号码 性别 工种 照 地址 片 (肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史和药物过敏史 ) 粘 贴 处 心 脏 脉博 次 /分 血压 mmHg 肺 肝、脾 医师签名： 化脓性或渗出性皮肤病 医师签名： 视 左： 右： 辨色力 医师签名： 力 肝 谷 丙 黄疸指数 硫酸锌浊度 功 转氨酶 能 HBsAg HBsAg 肠 痢疾杆菌 伤寒杆菌 道 致 其它肠道致病菌 医师签名： 病 菌 诊断结果： 精 神 科  医师签名： X 诊继结果： 或 医师签名： 线 拍 胸 片 透 (单位盖章 ) 负责医师签名： 检查日期： 年 月 日 诊 断 意 见 发 签 发 日 年 月 日 证 发 证 期 号 者 检验报告粘贴处：