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4 肿 瘤 病例讨论 病例（一） 病史摘要： 唐××，男， 50 岁。上腹部疼痛 15 年，常在饭后 1-2 小时疼痛发作，但近二年余疼痛无规律，近半年腹痛加剧，经常呕吐。两个月来，面部及手足浮肿，尿量减少，食欲极差。半小时前排黑色柏油样大便，并呕吐鲜 血，突然昏倒，急诊入院。体检：消瘦、面色苍白，四肢厥冷，血压 8/5kPa, 心音快而弱。两腋下及左锁骨上淋巴结显著肿大，质硬。 化 验 ： WBC5 × 109/L ， N0.70,L0.25,M0.04 。 患者入院后出血不止，血压急剧下降，抢救无效死亡。 尸检摘要： 全身水肿，两下肢及背部为甚。胸腹腔内分别有 500ml 淡黄色澄清液体。胃小弯幽门区有 4cm×5cm×5cm 肿块一个，质硬，表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃粘膜作病理检查，镜下见局部正常胃粘膜破坏，异型细胞生长，细胞大，核大，染色深，可见不对称核分裂像，腺上皮增生，腺体大小不一，排列紊乱，异型腺体已穿过粘膜肌层浸润达胃肌层及浆膜。肝 大、黄色、质软、油腻，镜下见 肝细胞内有大小不等之圆形空泡，核被挤向一侧，无异型性，苏丹Ⅲ染色呈桔红色。肾小管上皮细胞肿大，肾小管腔狭窄，肾小管上皮细胞内满布针尖大小伊红色颗粒。 1、作出病理诊断， 并按病变发展解释患者出现的各种临床表现。 2、肝、肾发生什么病变，分析其原车。 3、患者死因是什么？ 病例（二） 病史摘要： 患者，女， 40 岁，农民。一月前，出现咳嗽、咳带血丝痰，半月 前患者感乏力并发热、咯血。四天前患者开始出现声音嘶哑，头痛， 头晕，时有神志不清。入院检查： T38℃， P105 次/ 分， R17次/ 分， BP16/10.6kPa，神志不清，瞳孔正常，颈部淋巴结可触及。胸透发现 12 9 左肺上叶肺不张。 血常规：RBC3.8×10 /L,Hb75g/L,WBC15.8 ×10 /L. 入院后一周，患者突然感觉隋下胸锐痛，左胸浊音，呼吸音降低，胸 腔穿刺放出 400ml 血性液体，胸水涂片，查见癌细胞。 X线显示左胸 尸检所见： 左锁骨上淋巴结肿大，左胸腔内约有 350ml 黄色混浊液体。双侧肺门淋巴结均有灰白色瘤组织转移。 支气管内有白色粘液和脓性分泌物，左支气管和分支均被瘤组织浸润并且被阻塞。左肺高度萎缩，肺表面及小支气管周围均有瘤组织浸润，左肺上部近边缘处有一脓肿，直径 3cm，右肺也有小的转移性瘤结节。肺门淋巴结和纵隔淋巴结被瘤组织浸润而粘连成块，双侧锁骨上淋巴结也发生转移。镜检：见圆形或椭圆形分化极差的瘤细胞密布于 支气管壁内及周围组织并散布于肺泡、血管和淋巴管内。肝、重 1240g，表面有略突起的转移性瘤结节，直径最大约 0.5cm，镜下见肝窦内有多个小的瘤细胞群。脾、胰、肾中均见成群的瘤细胞浸润。 讨论题： 1、 作出完整的病理诊断。 2、病人为什么会出现声音嘶哑？肺部出现肺不张和肺脓肿如何解 释？ 病例讨论参考答案 病例（一） 1、病理诊断：①慢性胃溃疡； ②胃癌伴左锁骨上及腋下淋巴结转 移；③失血性休克； ④全身浮肿及胸、腹腔积水；⑤肝脂肪变性；⑥肾小管上皮细胞水肿。 、病人患慢性胃溃疡 15 年之久，胃溃疡病疼痛有规律性。长期溃疡不愈演变成胃癌，故上腹部疼痛失去规律性。尸检及病理检查证实胃小弯幽门部肿物为胃腺癌并已发生浸 润和转移（见两腋下及左锁骨上淋巴结肿大）。由于恶性肿瘤的消耗、破坏，患者发生恶病变质和低蛋白血症，引起全身浮肿与胸腹腔积液，胃癌又可造成的严重营养不良，促使体脂分解，作为能量来源。使大量游离脂肪进入肝内，超过肝脏氧化、利用和脂蛋白的转运能力，于是中性脂肪在肝细胞中蓄积而发生脂肪变性。胃癌破坏组织，损伤血管造成上消化道出血，导致失血性休克（面色苍白、四肢厥冷、脉细速、血压降低） 。休克缺氧损害肾小管上皮细胞的线粒 体等细胞器，或使细胞膜直接受损， 造成细胞钠水潴留而发生水肿。 3、死亡原因为胃癌破坏胃壁内血管，造成上消化道大出血，导致失血性休克。 病例（二） 1、病理诊断：①肺癌（低分化）合并锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结及肺门淋巴结转移；②转移性肝癌；③左肺上叶肺不张；④胸腔积液。 2、病人出现声音嘶哑为主动脉弓下淋巴结转移性癌压迫喉返神经所致。肺不张为较大支气管受肿瘤压迫完全阻塞所致。 支气管受压或阻塞时，分泌物在支气管内潴留，有利于细胞生长繁殖，因此患者常可并发阻塞性肺炎和肺脓肿。