基因健康调查表.docx

联ft 基因健康调查表 □已知自身健康状况调查表（表一） □直系血亲（四代）家族成员总人数统计表（表二） □直系血亲（四代）家族成员患病人数统计表（表三） □直系血亲（四代）家族成员故去人数统计表（表四） □健康调查表填写说明 填表人： 联系电话： 填表日期：  名 姓 高 身 型 血 因 吸 日 / 支 重 体 日 / 两 既往已知患病史 序号 疗 治 未 愈 治 性 曼 转 1 2 3 4 六个月内已知异常检查结果 图 电 心 超 B :;状 现不 男女时洗问 重肿 泻鸣 色皮退腹耳 多痛力瘀力 贰节忆F- 喝关E皮辩 □?□□!□丁 力慌餐尿痛 乏心多多骨 □口 □口 便痛晕眠短 稀头头失气 □口 □口 t痛闷酸痛 、W腳胸返W □口 □口 痰力血适冒 无无出不感 咳肢龈便常 干四牙小经 □口 □口 疹轻块降痒 - 出重下力肤 常体皮听皮 □口 □口 习 活惯 生 烟 5 対醒 1睡 前□ 、rm 睡 □因 支 1 眦起 耐口 3惯 饮 淡 清 匚水过 次L - 烤上曷 烧以卩 喜天 5 平应 肉□适 喜 不 口 饮曰佝 炸自卩 油餐 喜晚 口 口 敏 过 □B自吃一 酸□ 喜 口 应 适 餐不 甜吃 喜不 □吃 工作环 境 机 品物 调 学射 空怪化放 使 ％ 你续2 填表说明：1、既往已知患病，把您从小时到现在医院治疗过的疾病名称，按患病的先后顺序填写日期，填写到 年月，如：儿时患小儿“肺炎”，日期：68年1月。治疗情况，如手术，药物要写名称；治疗结 果，痊愈，在痊愈栏下打“ V,未彻底好，在转慢性栏下打“ V”。 2、现已知异常检查结果，化验：填写血、尿方面化验结果； X-光相应片子的结果；心电：如心肌缺 血、室性心律失常、二联律等； B超、CT、腔镜，按相应报告结果内容，以近一年的各种检查 结果为准。 V” V”没有就不填。 3、现自觉不适症状：在您感觉到是哪个系统所列的症状上打 直系血亲（四代）家族成员总人数统计表 表二 与本 人 关系 祖 父 祖 母 外 祖 父 外 祖 母 父 亲 母 亲 伯 叔 姑 舅 姨 表 兄 弟 表 姐 妹 堂 兄 弟 堂 姐 妹 儿子 女 儿 人数 1 1 1 1 1 1 表三 直系血亲（四代）家族成员患病人数统计表 代 系 与本人关系 现年龄 患病年龄 疾病名称 祖 代 父系 祖父 祖母 母系 外祖父 外祖母 父 系 父系 父亲 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 母系 母亲 舅姨 舅姨 舅姨 舅姨 舅姨 舅姨 本 代 父系 堂兄妹 堂兄妹 堂兄妹 堂兄妹 母系 表兄妹 表兄妹 表兄妹 表兄妹 兄弟姐妹 兄弟姐妹 兄弟姐妹 兄弟姐妹  子 代 儿 女 儿 女 儿 女 儿 女  直系血亲（四代）家族成员故去人数统计表 表四 代 系 与本人关系 故去年龄 疾病名称 祖 代 父系 祖父 祖母 母系 外祖父 外祖母 父 系 父系 父亲 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 母系 母亲 舅姨 舅姨 舅姨 舅姨 舅姨 舅姨 本 代 父系 堂兄妹 堂兄妹 堂兄妹 堂兄妹 母系 表兄妹 表兄妹 表兄妹 表兄妹 兄弟姐妹 兄弟姐妹 兄弟姐妹 兄弟姐妹 子 代 儿 女 儿 女 儿 女 儿 女 基因健康调查表填写说明 一、 本表为基因检测的重要参考文件。 二、 表三表四中填写血亲祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲健康资讯。 三、 项目栏堂兄弟姐妹为叔、伯、姑的子女，表兄弟姐妹为舅姨的子女。 四、 填写家族患病成员栏目时，如果患病名称不详，可填写你认为的病名，病名是指住院确诊或医生确 诊的急、慢性病（感冒、食物中毒、外伤除外） 。如果精确年龄不详，可填大概年龄。 五、 家族故去成员的年龄不清楚时，可填写您认为的大概年龄，病名如不详，以您认为的病名为准，填 写清楚。 六、 如果需要填写的项目，栏目表格不够，可另附相应表格填写。 七、 故去的成员，故去原因不清楚，应填写“不详” 。如意外故去，应填写“意外”。 八、 故去人员如有婴儿时，不足 1岁以月计算，特别要填写故去原因。 九、 家庭成员患病，经住院治疗（手术、药物）治愈的，疾病名称也要填入患病栏目中。如：阑尾炎， 手术治愈，请在患病栏中填写：阑尾炎（治愈） 。 十、 家族成员中有明确的遗传疾病、畸形也要填入患病栏中。 十一、 与本人不同辈分和同辈分堂亲、表亲、亲兄弟、姐妹家族成员，在各栏目填写时，按年龄顺序 填写，如：叔伯姑栏目，第一顺序填大伯，将大伯填入栏内，将叔、姑二字划掉。其它栏目填写类 推。 联合基因科技集团 辽宁省沈阳市大东区小河沿路 46号