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术后硬膜外阿片类药物镇痛的研究 分析 【摘要】对近期硬膜外阿片类药物术后 镇痛相关 文献 进行了回顾，表明：持续输 注亲水性阿片可产生选择性脊髓镇痛作用， 而副作用发生率低；亲脂性阿片药镇痛的产 生可能脊髓作用有关，但单独硬膜外给药与 静脉内镇痛相比并无明显优势； 联合使用小 剂量脂溶性阿片和局麻药比全身性单独注 射阿片可能具有明显的优势；还需进一步研 究剂量范围以取得镇痛最佳、副作用发生率 最低的临床效果。 【关键词】阿片类药物镇痛硬膜外术后 1979年Beharo将吗啡注入硬膜外腔 治 疗 顽固性疼痛获得成功以来，人们对硬膜 外阿片类药物镇痛进行了大量的研究。 硬膜 外单独使用阿片类药物或伍用局麻药不仅 可产生有效的镇痛，还可减少围手术期生理 紊乱的发生率，提高患者术后的综合质量。 1硬膜外阿片类药物的作用机理 硬膜外阿片类药物的镇痛机理 外周伤害信号通过C纤维传导至脊髓后 角，促使突触前水平释放神经肽（P物质和神 经激肽A）与兴奋性氨基酸。激肽与突触后膜 神经激肽受体NK1、NK2结合，通过激活三 磷酸鸟昔蛋白产生去极化和第二信使变化。 谷氨酸可作用于后角神经元突触后膜 a -氨 基-3-羟-5-甲基-4-异恶口坐丙酸（AMPA利N- 甲基-D-天门冬氨酸（NMDA程体。与NMD废 体相连的离子通道通常为镁离子所阻滞。 然 而，细胞去极化能使该镁离子去除，引起钙 离子、钠离子内流，导致进一步去极化。阿 片类药物可通过减少脊髓突触前膜神经递 质的释放以及促使突触后脊髓后角神经细 胞膜超极化而产生镇痛作用。 硬膜外阿片类药物的镇痛特点 硬膜外注射阿片类药物不仅可以产生 镇痛作用，而且无运动或交感神经阻滞作用。 阿片类药物注入硬膜外腔后可通过脊髓渗 入蛛网膜下腔或吸收扩散入血管。脊髓的主 要屏障蛛网膜有亲水区和疏水区， 硬膜外阿 片药物必需首先能溶解并通过该两区才能 作用于脊髓发挥效应。脂溶性药物易溶解并 通过脊膜亲脂区，但难以通过亲水区，从而 限制了其通过蛛网膜弥散的速率。 中度脂溶 性药物易通过脊膜亲脂质区与亲水区， 其脊 膜通透性系数较高，如阿芬太尼、二氢吗啡 酮、哌替嚏。阿片类药物的这些理化性质亦 决定了其血管通透性。硬膜外注射高脂溶性 阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼后其扩散到 血管内比蛛网膜下腔更容易。 硬膜外注射后, 脊髓阿片类药物浓度是血管与蛛网膜下腔 对该药物摄取与分布速率相平衡的结果。 高 脂溶性和低脂溶性阿片类药物脊膜通透性 系数均较低。吗啡属亲水性阿片，硬膜外单 次注射后镇痛作用起效较慢，但在脑脊液 （CSF）中滞留时间较长，从而镇痛作用时效 较长。Bernards等研究提示，硬膜外小剂量 高脂溶性阿片类药物可能通过某些选择性 脊髓作用而减轻低强度刺激产生的疼痛； 但 是硬膜外较大剂量高脂溶性药物确系通过 再分布入脑（脊髓以上作用）,即CSF中嘴侧 扩散和（或）吸收入体循环而发挥其对高强 度不良刺激的镇痛作用。 不良作用 呼吸抑制、嗜睡、瘙痒都与阿片类药物 在CSF中向嘴侧迁移有关。亲脂性和亲水性 阿片在硬膜外注射后这些副作用出现的时 间不同。吗啡的嘴侧迁移有剂量依赖性现象， 并且时间过程可以预测。相反，腰部硬膜外 注射脂溶性阿片类药物后药物嘴侧迁移与 呼吸抑制发生率则不能预测。Gourlay等证 明腰部硬膜外注射芬太尼后 10min颈部CSF 出现峰值浓度，平均为腰部CSFW值的10%。 然而6个患者中有2个患者颈部CSF峰值浓 度为其他患者的两倍。用低位硬膜外导管以 14 g/h连续输注72h后，血浆和小脑延髓 池CSF^芬太尼浓度分别为腰部 CSF的56% 和82%因此，亲脂性阿片也表现为嘴侧迁 移，只是不如吗啡那样可预测。这些差异提 示，术后硬膜外注射亲脂性阿片类药物或吗 啡镇痛，均需要对患者监护以防呼吸抑制的 发生。 2术后硬膜外阿片类药物的临床 吗啡 吗啡是FDA最早认可用于椎管内注射的 阿片类药物。硬膜外吗啡可以间断推注或持 续输注给药。大量研究显示间断推注吗啡平 均剂量7?13mg/d以及持续输注吗啡平均剂 量6?14mR/d时，呼吸抑制发生率分别为 1/500、1/1500。新近一项临床研究表明硬 膜外持续输注吗啡的镇痛质量优于间断推 注给药。因此，从临床镇痛效果与呼吸抑制 发生率来考虑，硬膜外持续输注吗啡更有益 于患者。 二氢吗啡酮 二氢吗啡酮的镇痛质量和吗啡相似， 但 起效较快，作用时间较短。硬膜外间断推注 与硬膜外持续输注 EC法用量分别是吗啡的 1/5和1/3。与吗啡?mg/h相比，二氢吗啡 酮?mg/hEC法的瘙痒发生率仅为吗啡的 1/4(11 %与44% )。Liu等［10］为达到同样 镇痛效果，耻骨后前列腺癌根治术患者术后 前3d静脉注射和EC法二氢吗啡酮用量为2: 1,硬