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有机磷中毒治疗的几个新观念 【摘要】 有机磷杀虫剂所致中毒现在 在我国仍常见，因而治疗方案更新很快。本 文参考近3?5年，尤其是近3年来国内外 核心杂志或权威文献中有关“有机磷中毒 治疗”方面的文章，从五个方面对有机磷中 毒治疗的新进展进行了简要介绍。 【关键词】 有机磷中毒；治疗；新观 念 有机磷杀虫剂是我国目前应用最广的 一类广谱杀虫剂，对人畜均有毒性。有机磷 中毒曾是我国常见中毒，由于其毒性作用大, 常为医务人员所关注。近年虽有减少，但仍 属常见中毒，其治疗亦有发展更新。笔者结 合近年文献，对洗胃、脂类复能剂和抗胆碱 药的使用做一简单综述。 1彻底洗胃 彻底清除胃内毒物是抢救有机磷中毒 很重要的一个环节，应采取“反复洗胃、持 续引流”的原则］1］。因为在临床中观察到 彻底洗胃几小时后，仍可从胃液中闻到很浓 的有机磷农药的味道；有动物实验证实存在 “肠肝循环”，被吸收的毒物可经胆道或胃 黏膜再分泌到胃肠道； 我们同时检测血液与 胃液的毒物浓度，证实即使血毒物浓度为 0 时，仍可从胃液中检测到毒物，最长达 78h 后仍可检测到毒物，这可能与毒物残留胃黏 膜有关；有报道有机磷中毒 72h后死亡，尸 检切开胃后，仍有很浓的农药味:2］。 具体做法：首次洗胃量以 20000? 30000ml为宜，以前提倡洗到无味，曾端到 露天，由路人嗅之。现认为无味”不易掌 握，若首次洗胃量过多，病人难以耐受，而 且容易导致电解质紊乱及酸碱失衡。故首次 洗胃液应有一个定量， 以后可每2?3h洗胃 1次，每次5000ml。洗胃间期可持续胃肠减 压。一般轻度病人1?2次，重度病人4?5 次。待病情好转再拔去洗胃管。洗胃务求彻 底。为了不延误抢救，主张一律用32 C?38C 温开水加少许食盐洗胃:3］。对昏迷病人洗 胃前应先插入气管插管:4］,保证呼吸道通 畅，防止误吸。必要时应紧急剖腹造口洗胃 [5]。 2脂类复能剂的使用及以胆碱酯酶活 性为目标 有机磷中毒主要表现在抑制胆碱酯酶。 胆碱酯酶分为真性胆碱酯酶与假性胆碱酯 酶。前者来源于中枢神经系统灰质与骨髓红 细胞系，储存在神经细胞、神经肌肉接头及 红细胞中，它水解乙酰胆碱，作用强，占全 血胆碱酯酶的60%后者来源于中枢神经系 统白质、肝细胞与腺体，储存于神经胶质细 胞、血浆、肝脏及肠黏膜，分解底物不明， 占全血的40%[ 6, 7]。有机磷农药中的磷酰 基与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶， 失 去酶的活性，不能水解乙酰胆碱，导致乙酰 胆碱在神经元突触及神经肌肉接头处堆积， 从而产生毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经等三 大症状。有机磷农药中毒引起胆碱酯酶的磷 酰化，如不及时解救，在36h内容易产生“老 化”。“老化”可能是由于磷酰化的胆碱酯 酶分子中的烷基或烷氧基裂解出来，变成稳 定的单烷基或单烷氧基的磷酰胆碱酯酶， 后 者不易被脂类复能剂再复活。体外的试管研 究表明，有机磷化合物抑制的酶1天内“老 化” 97吟99%所以，以前国内仅在有机磷 农药中毒当天使用月亏类复能剂。其实，各种 有机磷农药使胆碱酯酶老化的速度不一。 一 般来说，分子中含有甲基的易使胆碱酯酶 “老化”；含乙基的次之；含异丙基的有机 磷农药使胆碱酯酶“老化”的速度更慢。 如 乐果含两个甲基，故脂类复能剂的效果差； 1605含有乙氧基，结合的胆碱酯酶不易“老 化”，因而复能剂的效果较好。一旦确诊有 机磷农药中毒，应尽早、足量使用胯类复能 剂，使尽量多的未老化的磷酰化胆碱酯酶尽 快复活，以解除危及生命的胆碱能危象 ［8］。 在中毒酶老化前使用复能剂能置换中 毒酶的磷酰基，促使其水解，脱去磷酰基， 使胆碱酯酶恢复活性， 堆积的乙酰胆碱迅速 被分解，有助于消除中毒时的 M样症状和中 枢神经系统症状；但对N样症状和解除中枢 性呼吸抑制稍逊。而阿托品只对毒蕈样症状 有效，对烟碱样及中枢神经症状无效: 9］。 所以在抢救本病时应强调复能剂的使用。 各种复能剂作用之强弱与其结构中含 脂量有关。氯解磷定和碘解磷定结构只含有 一个胯基。氯解磷定是氯的化合物，碘解磷 定是碘的化合物，由于碘的原子量比氯的原 子量大，所以氯解磷定与碘解磷定的效价比 为1 ：,即1g氯解磷定相当于碘解磷定。 目 前以氯解磷定为首选。碘解磷定已被大多数 国家摒弃，我国也正逐步淘汰。双复磷和双 解磷含有两个脂基，但其不良反应较多：8L 月亏类复能剂治疗有效的有机磷农药有 对硫磷、内吸磷、特普、乙硫磷等；对敌敌 畏、敌百虫中毒的疗效差；对乐果、马拉硫 磷、八甲磷等效果可疑或无效 [10]。因此， 在治疗对脂类复能剂效果差或无效的有机 磷农药中毒时，以抗胆碱药阿托品治疗为主； 对胯类复能剂有效的有机磷农药中毒应二 者同用，这样可明显减少阿托品的用量及阿 托品中毒的发生。 过去治疗有机磷农