急性髓系白血病：11种治疗方案速览(综述).docx

American Journal Of 急性髓系白血病： 11 种治疗方案速览（综述） 华盛顿大学医学院血液科的 Estey 教授对急性髓系白血病的相关知识进行了总结，着重突显了该疾病在诊断、治 疗方面的知识更新。文章发表于近期 Hematology 杂志。 诊断 急性髓系白血病（ AML ）的诊断依据骨髓或外周血中原始细 胞 > 20 % 这一标准， 髓系原始细胞表型通过流式细胞仪检测， CD33 和 CD13 是髓系增生的典型表面标记，相较低风险 MDS 和原始细胞数 原始细胞数在 10% ～ 20% 患者对 AML 治疗方案的反 应与原始细胞数 > 20% 的患者类似，因此，许多 AML 床试验允许纳入原始细胞数在 10% ～ 20% 的患者。 治疗失败原因： TRM 与耐药的对比 初诊 AML 的患者治疗失败由 TRM 或耐药所致， TRM 患者在未达到缓解或缓解过程中的死亡，而耐药指缓解后复 发或在一定时间内未达缓解，该特定时间可能因患者的 AML 生物学特点各不相同，因此 TRM 和耐药之间可能有  临 指 重叠。 1. TRM  相关因素 逐渐有人认识到 TRM 主要与年龄相关， 但体能状况在预测 TRM 时较年龄则更加重要，在预测 TRM 的多变量模型中 除去年龄，对其预测能力影响甚微，因此，与年龄相关的不 同合并症对 TRM 的影响还在研究中，已有在线预测 TRM 的模型。 耐药相关因素： 细胞遗传学改变及 NPM1 、 FLT3 、 CEBPA 等基因突变。 因 TRM 较复杂，在评估标准治疗后的耐药风险时，同时检测几种变量至关重要。 被广泛引用的欧洲白血病网络系统（  European Leukemia Net  ， ELN ）将细胞遗传学和  NPM1  、FLT3  、CEBPA  基 因突变状态的信息结合起来定义了 4 个预后组（包括预后良好组，预后不良组及 2 个中间组）。复发风险足以证明异基因造血干细胞移植处于劣势的中间组 -2 或中间组 -1 ，但不在优势组。 其他因素如老年也有可能与治疗抗性相关，但其作用尚不完全清楚，或有可能与强化治疗不足有关。 在 AML 的治疗决策中，对疗效尤其是治疗抗性的的预测非 常重要。有学者研究了通过多变量模型 （包括： a. 遗传学 b. 初治 : 复发 AML c. 年龄 d. FLT3 ITD 与 NPM1 水平）预测治疗抗性的能力，将治疗抗性定义为： a. 无 TRM 时未达完全缓解（难治性） b. 在 3， 6 或 12 个月的完全缓解期内发生难治或复发，但这些多变量模型在预测治疗抗性 时并不十分有效。 治疗方案 ELN 指南指出，虽然年龄不是 TRM 最重要的预测因素， 但在决定治疗方案时也不该只考虑年龄，至于传统治疗方案 如 7 + 3 ，存在不利的 ELN 基因 /细胞学表现时，强化诱导治疗的风险可能大过益处。考虑到以上因素，作者将患者分 成初始预后较好和较差两组，进行标准治疗（如 3 + 7），随 后分析治疗后数据（治疗反应和可衡量残留病） 。初始预后 较好的患者： ELN 分类为预后良好组，中间组 -1，中间组 -2 或 Wheatley 评分较好的超过 60 岁的患者和标准治疗的患者。 1. FLAG-ida 方案 有研究比较了 FLAG-ida 方案（高剂量阿糖胞苷及氟达拉滨， 加用  G-CSF  ，联合去甲氧基柔红霉素）和  ADE  方案（阿 糖胞苷  + 多柔比星  +依托泊苷），结果表明尽管  CR  相近， FLAG-ida 方案治疗一疗程后 CR 更常见且复发率更低。 FLAG-ida 方案对复发的积极影响主要在于其对患者细胞学 表现的作用。然而对包括在 ELN 分类为预后良好组，中间 组-1 或中间组 -2 的患者，两疗程的 FLAG-ida?+? 吉妥单抗，随后进行 2 疗程的阿糖胞苷， 生存率达 8 年，缓解率从 72% 上升到 84% 。 索拉非尼 索拉非尼通常被视为「 FLT3 抑制剂」。R?llig 等将 276 名 患者随机分为接受 3?+?7 方案治疗和接受索拉非尼或安慰剂治疗 2 两组，缓解后治疗采用 3 个疗程的高剂量阿糖胞苷，继续使用该治疗方案 12 个月，两组 CR 均为 60% 左右，中位随访 3 年后，索拉非尼组无事件生存率（ EFS ）更长。相反，另一采用相同剂量的随机试验在索拉非尼组并 未发现 EFS 优势。 吉妥单抗（ GO ） GO 是一种抗 -CD33 单克隆抗体与细胞毒类药物的结合物， 细胞表面抗原在超过 90% 的 AML 患者中均有表达。 在 7 3 方案之前使用 GO ，老年患者合并小剂量阿糖胞苷