瑞芬太尼的启示.docx

瑞芬太尼的启示 上海同济大学附属东方医院麻醉科200120 口浪 瑞芬太尼在国内的临床应用己有时日，在应用过程中，颇受启发, 也颠覆了一些以往固有的一些思维定势。一点心得与大家探讨，自抒 己见而己。 一瑞芬太尼一一静脉麻醉药的典范 1起效和失效均快。 2输注时间相关血浆半衰期不随输注时间而改变，仅3分钟左右。 3药物代谢不受肝肾功能影响。 4通过血浆和组织中非特异性酯酶水解变成无药理活性的代谢 产物。 表现在临床应用中，既可以快速调节麻醉组分中的镇痛强度，也 适合于在维持麻醉阶段长时间应用较高剂量而不影响苏醒。 二对麻醉深度的新理解 麻醉医生为了使病人在不断波动的伤害性刺激下平稳渡过手术， 需要耗费很多的注意力和精力，综合应用自己对手术程序的认识、对 病人生理病理状态的了解和对麻醉药物药效药代的熟悉，尽力使所提 供的麻醉深度能满足不同手术刺激的需要。理想的境界应该是：在手 术的各个点，麻醉深度应该始终维持在略高于手术刺激所需要的水 平。能做到吗？没有可能！ 我们可能做到的是：应用自己的综合知识，使麻醉深度始终高于 刺激需要的深度（这也是医学伦理所要求的）。能达到此目的己经是 一个优秀麻醉医生的素质了，但不可避免地会经常使麻醉深度较多地 高于所需要的水平，其累积效应自然是使病人过多地摄入麻醉药物， 进而影响麻醉恢复。瑞芬太尼的应用不仅极大地减少了其它麻醉药物 的使用量，而且即使它在麻醉过程中应用了较高的剂量维持，使麻醉 深度不仅始终满足手术刺激需要，同时也可能远超过所需的深度，仍 然可以在麻醉结束时获得一个完美的复苏结局。 从辩证法的角度来说，麻醉深度和手术刺激是矛盾的两个方面， 是对立统一的。全麻的实施固然需要达到意识消失和诸多生理功能的 稳定，但手术创伤造成的伤害性刺激无论如何还是最主要的问题，抛 开此种刺激谈深度显然是违背哲理的做法，但遗憾的是：近年来多种 有关麻醉深度的新研究莫不如此，而传统的体动、心血管反应、植物 神经功能变化等虽然朴素却是辩证的。再者，麻醉深度这一概念，来 源于乙瞇麻醉时代，描述的是乙瞇吸入后的“全方位”麻醉，而至今 日，麻醉的理念和技术已经与彼时大相径庭，在多种药物各司其职的 麻醉新时代，对麻醉深度这一概念始终无法取得共识，因为多种药物 产生的全麻各组分之间无法有机联系。可能，在当今的麻醉理念下， 我们只能说镇静深度、镇痛深度、或应激抑制深度等等，别无它法。 所以，建议在阐述如BIS等词汇时，最好用“镇静深度”如此的术语 而非“麻醉深度”，以免造成误解和不必要的争论。 三全静脉麻醉的走向 或许有一天，我们了解了确切的全麻作用部位，可以通过微导管 直接将微量麻醉药注入此部位而达到现在同样的麻醉效应，却没有大 量药物进入各组织器官的弊端一一一个幻想。在诸如此类的幻想实现 之前，“全身”的麻醉（包括静脉麻醉和吸入麻醉）仍然会是麻醉方 法的主流。静脉麻醉与吸入麻醉相比，有优有劣：优点在于直接从静 脉系统给药不仅简单（不需要吸入麻醉所需要的麻醉系统），而且毕 竟药物直接入血，继而向靶器官输送（吸入麻醉则必须先经过麻醉系 统的浓度调节和肺的摄取），但致命弱点却是不能像吸入麻醉那样能 够监测浓度且调整有据，加之静脉全麻药物的药代特点更为复杂，使 麻醉医生对其的实际应用不如吸入麻醉那样得心应手。 全静脉麻醉的飞跃会在什么时候出现？应该是两种情况之一满 足时：1能连续地有创或无创监测血药浓度。虽然效应室浓度更为重 要，但从技术的角度看，能监测血药浓度肯定比监测效应室浓度更为 现实。在监测的反馈下，全静脉麻醉自然将向精确化发展。2能找到 确实代表麻醉深度的关键药理效应，监测此效应进而反馈给药物输注 系统也应该是发展方向之一，可首先必须阐明的仍然是麻醉的木质和 麻醉深度的定义。 虽然现阶段我们还不能达到以上理想境界，但瑞芬太尼的出现给 我们的提示却是：如果其它静脉麻醉药物也具有瑞芬太尼的药代特 点，我们是完全可以在全静脉麻醉现有发展阶段明显地将它提高一个 层次的，麻醉质量也必然有一个飞跃。可惜，即使像异丙酚这样一个 己经被全世界所公认为理想的静脉麻醉药并被广泛应用，但实际上从 药代特点来说它和瑞芬太尼无法相提并论。 四靶控静脉输注（TCI）有前途吗？ TCI的产生和应用是一个非常独特的现象：在临床麻醉中，我们 应用有创或无创的血流动力学监测指导应用心血管活性药物；在肌松 监测下控制肌松药的使用；气体监测更是为全麻中的通气调节和吸入 麻醉气体所必需；等等。以上种种工作程序己经被大家所熟练掌握， 并且被证明是卓有成效的科学方法，但是TCI的逻辑却是：预测（或 者说设定）静脉麻醉药在体内（血中或效应室）的浓度一一所以就是 这个浓度。为什么会和我们一贯的临床思维背道而驰呢？简而言之， 就是因为无法进行有创的或无创的药物浓度的即时