病历书写-本科-11-6.pptVIP

第三篇 病历书写 （P223） 病历书写 概述 第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历书写的种类、格式与内容 病历 是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 全部医疗工作的全面真实记录。 反映患者发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程。 临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 病历由医师书写完成，是每个医师必须掌握的基本功。 要求各级医师以极端负责的精神和实事求是的态度，严格按照规定认真书写。 病历的重要性 医疗质量和学术水平的反映 医疗、教学和科研的基础资料 医院工作业绩评价的主要依据 健康保健档案和医疗保险依据 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 具有法律效力的医疗文件 第一章病历书写的基本规则和要求 病历书写的基本规则和要求 内容真实，书写及时* 格式规范，项目完整* 表达准确，用词恰当* 字迹工整，签名清楚* 审阅严格，修改规范* 法律意识，尊重权利* （一）内容真实，书写及时 内容真实 病历必须客观、真实地反映病情和诊疗经过 不能臆想和虚构。 这不仅关系到病历质量，而且也反映医师的医德。 （一）内容真实，书写及时 书写及时 危重患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写时，应在抢救结束6小时内据实补记，并记录抢救完成时间和补记时间. 门诊病历即时书写 急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书