2020冠心病合并房颤患者的抗凝选择.pptVIP

两组间支架内血栓的发生率并未有显著差别 华法林 + 阿司匹林 15.2 ％ 华法林 + 双重抗血小板 1.9 ％ 华法林 + 氯吡格雷 0 阿司匹林 + 氯吡格雷 5.9 ％ 卒中事件在双重抗血小板治疗的患者最多（ 8.8 ％），而在三重 抗栓的患者最少（ 2.8 ％） 结果提示华法林并不减少支架内血栓，其疗效不如氯吡格雷可 靠。华法林是主要终点事件和严重出血的独立预测因素，虽然 加用华法林抗凝治疗可以减少卒中，但并不减少复合终点事件， 同时增加出血风险，因此从安全性考虑，三重抗栓方案的收益 并不大。 冠心病伴房颤的抗凝治疗方案 ? 单个抗血小板药物 （阿斯匹林） VS. 华发林 ? 复合抗血小板药 （阿斯匹林＋氯吡格雷） ? 单个抗血小板药物＋华发林 ? 复合抗血小板药物＋华发林（ PCI 后） ? 肝素（暂时替代性措施） ? 直接凝血酶抑制剂 相关指南所建议的中断口服抗凝期间应用普通肝素（ UFH ） 或者低分子肝素（ LMWH ）进行的桥接治疗，其安全性和 可行性目前尚无大规模随机试验支持 近期研究显示， PCI 期间采用不中断华法林策略替代肝素 桥接治疗安全可行，但需很好地平衡出血和血栓并发症的 发生。 出血和血栓并发症发生率与围手术期 INR 水平无关，倾向 性评分分析显示桥接治疗使 PCI 术后穿刺部位并发症的风 险增加 肝素（暂时替代性措施）抗凝治疗方案 530 例经股动脉途径行球囊途径行球囊扩张患者的研究，围手 术期华法林治疗性抗凝（ INR 2.1 ～ 4.8 ）事件率最低，而出血 事件未增加 一项小样本诊断性冠状动脉造影研究，均采用股动脉途径，随 机到围手术期华法林治疗性抗凝的患者未发生严重出血事件， 而中断华法林的患者 INR 达到目标水平所需时间中位数为 9 天 理论上 PCI 围手术期不中断华法林有两个优势： ? 中断华法林通常导致 INR 波动范围较大，使桥接治疗时间延长 ? 重新开始给药时由于蛋白 C 和蛋白 S 抑制可造成短暂促栓状态 冠心病伴房颤的抗凝治疗方案 ? 单个抗血小板药物 （阿斯匹林） VS. 华发林 ? 复合抗血小板药 （阿斯匹林＋氯吡格雷） ? 单个抗血小板药物＋华发林 ? 复合抗血小板药物＋华发林（ PCI 后） ? 肝素（暂时替代性措施） ? 直接凝血酶抑制剂 冠心病合并房颤患者 的抗凝选择 厦门大学附属第一医院 厦门市心血管病研究所 谢 强 房颤的发生率 Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375 60 岁后每 10 年增加 1 倍 房 颤 发 生 率 （ % ） ----Zhang S, et al. Heart. 2009;95(13):1052-5 中国房颤流行病学 冠心病伴房颤的抗凝治疗 ? 冠心病和房颤都是高致残、致死率的心血管疾病 ? 冠心病伴房颤患者占冠心病患者 20 — 30% ? 房颤的病因和危险因素中冠心病 34.8% 中华心血管病杂志， 2003,2,31 冠心病伴房颤的抗凝治疗 ? 冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事件 ? 房颤依靠抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件 ? 冠心病合并房颤的抗凝治疗难点： ? 两类药物不能完全替代 ? 联用抗血小板药物和抗凝药物面临着出血增加风险 ? 治疗关键 —— 取得最大获益的同时将出血降至最低 风险评估（ ESC 房颤指南） ? 非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASC ? 出血风险评估 HAS-BLED 血栓风险评分更新 — 主要风险 / 非主要风险 2010 年《 ESC 心房颤动治疗指南》 血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASC *Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of str