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中国石化进入受限空间作业许可证 编 号 按当天日期编号 施工单位 安装公司名称 所属单 加油站（油库） 设施名称 **# 油罐 位 原有介 汽油或柴油 主要危险因 有毒气体 质 素 作业内 清罐等 填写人 施工 容 负责人 作业人 施工人员 监护人 站、库监护人 采样分 分析项目 氧含量 可燃气 分析人 站、库 监护人 析数据 分析结果 ％ ％ 采样时间 时 分 开工时 年 月 日 时 分 间 序号 主 要 安 全 措 施 作业前对进入受限空间危险性进行分析。 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清 2 单，并落实拆装盲板责任人。 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集 10 渣坑等。 ）、救生绳（ ）、气防装备 作业监护措施：消防器材（ 11 （ ） 其他补充措施： 12 13 危害 根据实际施工情况对存在的安全隐患难进行填写 识别  确认人签名 施工方监护 人 施工方监护 人 施工方监护 人 施工方监护 施工方监护 施工方监护 施工方监护 施工方监护 施工方监护 施工方监护 施工方监护 施工方监护 施工方监护 人 施工方监护 人 施工作业负责 基层单位现场负责人 基层单位领导审批 二级单位领导审 人 批 意见 意见 意见 意见 施工单位负责 加油站（油库）监护 片区（油库）负责人签 公司主管安全经 人签字 负责人签字 字 理签字 年 月 年 月 年 月 年 月 日 日 日 日 完工验收 年 月 日 时 分 签名：