神经外科重症患者的病情观察2013版.pptVIP

广东三九脑科医院 护理部 瞳孔大小影响因素 ? 瞳孔缩小：强光刺激、视近物、副交感神经兴 奋、吗啡、有机磷农药中毒、颈交感神经麻痹。 ? 瞳孔散大：暗光刺激、看远物、交感神经兴 奋、阿托品、缺氧、窒息、深麻醉、动眼神 经麻痹、眼压升高。 广东三九脑科医院 护理部 瞳孔异常情况： ? 提示颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、炎症等。 ? 若大小变化不定提示有脑疝是临床危象之兆。 ? 若两侧瞳孔大小不等且伴有对光反射减弱或消 失以及神志不清：往往提示中脑功能损害，此 种情况预后较为严重。 广东三九脑科医院 护理部 脑疝的瞳孔变化 ? 早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到， 继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失， 对侧正常。 ? 中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度 扩大，对光反射迟钝或消失。 ? 晚期：两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态。 广东三九脑科医院 护理部 意识状态判定 ? 清楚 ? 嗜睡 ? 昏睡 ? 浅昏迷 ? 中昏迷 ? 深昏迷 广东三九脑科医院 护理部 意识状态判定 清楚：指对外界刺激反应正常，各种生理反射 存在，能正确回答问题。 嗜睡：为病理性的睡眠状态，但能唤醒，唤醒 后能正确回答问题，不问时又入睡。 昏睡：强呼或强刺激后方能叫醒，醒后回答问 题后正确回答问题，不问时又入睡。 广东三九脑科医院 护理部 意识状态判定 浅昏迷 ：意识活动与精神活动消失，但对强的疼痛刺激 （如按压眶上神经），可出现表情或运动反应，不能被叫 醒，瞳孔对光反射正常，浅、深反射存在。 中昏迷 ：对强的疼痛刺激可有反应，很少有无意识的自发 动作，各种深浅反射减弱或消失，瞳孔对光反射迟钝，睫 反射减弱或消失，血压、呼吸可有轻度异常。 深昏迷 ：对任何强烈刺激均无反应，大小便失禁，眼球固 定，瞳孔对光反射消失或极迟钝，深浅反射消失，呼吸循 环可有节律紊乱或功能不全。 广东三九脑科医院 护理部 特殊类型的意识障碍 ? 意识模糊 ? 谵妄状态 ? 去皮质综合征 ? 无动性缄默症 ? 闭锁综合征 ? 持续植物状 广东三九脑科医院 护理部 格拉斯哥昏迷评分法（ GCS ）：共 15 分， 8 分为昏迷，且预后极差， 3 分以下深昏迷。 睁眼反应 评分 言语反应 评分 运动反应 评分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵医嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢曲 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 广东三九脑科医院 护理部 肌力评定标准 ? 0 级：肌肉完全不收缩。 ? Ⅰ 级：肌肉收缩但无肢体运动。 ? Ⅱ 级：肢体可在床面做自主移动，但不能做克服地 心引力的动作。 ? Ⅲ 级：能做克服地心引力的随意动作。 ? Ⅳ 级：能做抵抗外加阻力的运动，但比正常肌力弱。 ? Ⅴ 级：正常肌力。 广东三九脑科医院 护理部 高颅压、脑疝判定 广东三九脑科医院 护理部 高颅压的判定 ? 正常平卧颅内压：成人 70 ～ 180mmH2O 儿童 50 ～ 100mmH2O ? 颅内压持续＞ 200mmH20 称为高颅压。 广东三九脑科医院 护理部 临床表现： 头痛 ：由颅内敏感结构受牵拉所致。初为间歇性疼痛，以后 转持续性伴阵发性加剧，晨痛为其特点，用力动作可加重。多 位于双颞与前额，后颅窝病变常有后枕部疼痛。 呕吐 ：常为迷走神经或其神经根受激惹所致，可为颅高压症的 唯一症状。多呈喷射性，与饮食无关，于头痛加剧时发生。 视乳头水肿 ：多与眼底静脉回流受阻有关，早期无视力障碍， 此后可有阵发性黑蒙，中心视力暗点，后期发生视神经萎缩而 出现视力下降甚至失明。双侧视乳头可不对称，如一侧正常一 侧水肿，或一侧萎缩一侧水肿，或一侧轻一侧重。 广东三九脑科医院 护理部 其他症状 ： ? 癫 痫样抽搐 ? 失语（命名性失语多见） ? 眩晕 ? 精神异常 ? 意识障碍，烦躁不安 ? 外展神经麻痹， ? 动眼神经麻痹， ? 严重时出现血压升高、脉搏慢、呼吸减慢且不规则，甚至 颅内高压危象（脑疝形成）。 广东三九脑科医院 护理部 脑疝 脑部疾病（脑水肿、血肿、脓肿、肿瘤等）使脑体积 增大或受到挤压后，使一部分脑组织通过解剖上的裂 隙（交通孔道）移行，被挤压到压力较低的部位，压 迫附近的神经、血管和脑干，引起血液循环和脑脊液 循环障碍，产生一系列危及生命的症状、体征。 广东三九脑科医院 护理部 根据脑疝发生的部位及疝出的脑组织不同 ? 小脑幕切迹疝：颞叶沟回疝 ? 小脑幕切迹上疝 ? 大脑镰疝 ? 枕骨大孔疝 广东三九脑科医院 护理部 小脑幕切迹疝：（ 发生“ 2 慢 1 高”呼吸慢、脉搏慢、血压升高 ) ? 早期： ①头痛加剧，呕吐频繁，躁动不安， ②意识由清醒逐渐转变为嗜睡或朦胧，