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不典型心梗的心电图诊断 河南科技大学第一附属医院心内科 杨旭明  与不典型心梗有关的心电图新概念 一心肌梗死新分类及不典型心梗的含义 二病理性Q波新标准及形成条件 三等位性Q波的概念及心电图表现 四位置性Q波的概念及心电图表现 五.“巨型R波”心电图综合征  心肌梗死的范目 病理变化:缺血性梗死。 根据梗死范围可分为 内膜下梗死(薄层梗死) 厚层梗死 全层梗死或透壁性梗死 小面积:≤10% 外膜下心梗 中面积10%:面积≤30% 大面积30%  心梗心肌主要病变血管 左旋支 左冠状动脉主干 代目 左前降支 右冠状动脉 左回旋支 右冠状动脉 左前降支  心肌梗死的新分类 1传统的分类方法 ■①Q波型心肌梗死:Q波0.045,1/4R波-典型心梗。 病理解剖发现:Q波型心肌梗死既可是透壁性,亦可是 非透壁性。 ②非Q波型心肌梗死:过去称为“非透壁性心梗”或 心内膜下心梗”。指部分患者发生急性心肌梗死后 心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置,S 改变可呈规律性演变,但不岀现异常Q波,需要根据 临床表现及其它检查指标明确诊断。 近年研究发现:非Q波型心肌梗死既可是非透壁性, 亦可是透壁性,多见于多支冠脉病变  心肌梗死的新分类Q 2.近年的分类方法 ①ST段抬高心肌梗死:大部分有Q波形成,小部分无 Q波形成,病变血管内红色血栓形成,成份为纤维蛋 白。从心电图角度上看,临床容易确诊,治疗及时。 应当给予积极的介入及融栓治疗。 ②非ST段抬高心肌梗死:大部分无Q波形成,小部分 有Q波形成,病变血管内白色血栓形成,成份为血小 板。心电图表现不典型,临床较常漏诊误诊,治疗延 误。一般不提倡融栓,而提倡抗血小板治疗,少数高 危患者全面评估后也可进行介入治疗。  急性冠脉综合征概述 易损斑块 各种因素作用 不稳定心绞痛 斑块破裂 (40%~75%) 白色血栓 无ST段抬高 无ST段抬高的急性心梗 冠脉完全闭塞 冠脉血栓形成 (90%) ST段抬高 ST段抬高的急性心梗 红色血栓 心电不稳定 猝死 发病机制  急性冠脉综合征概述Q 急性冠脉综合征 ST段抬高 无ST段抬高 心电图诊断 伴心肌酶学升高 伴心肌酶学升高心肌酶学正常 心肌酶学诊断 小部分 大部分 小部分大部分 Q波性心肌梗死 非Q波性心肌梗死不稳定心绞痛 心电图诊断  二,病理性Q波新标准 病理性Q波传统标准 n时限≥0.04 振幅≥同导联的1/4R波 病理性Q波新标准 n时限≥0.03s 振幅≥0.1mV n需要在相邻的两个导联出现 病理性Q波的标准不适合用在Ⅲ和aVR导联,因为正 常时这两个导联可出现“病理性Q波  心室除极的全过程 ■心室除极的时间一般 为:0.08~0.10秒 Cardiac Conduction System 心室除极的过程:正 常心室除极的第0.01秒m 是从室间隔开始,其激 动方向从左后上向右前 下进行,通过左、右束 HIS bundle 支激动左、右心室,最 Left anterior 后激动左室后基底部与 Purkinje fibers 右室肺动脉圆锥部。