2009重庆医科大学临床学院教案(病历和诊断)1.docxVIP

重庆医科大学临床学院教案讲稿 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 年级 授课专业 消化内科 教 师 职称 授课方式 √大课 示教 学时 2 学 时 题目章节 第六篇，第一——六章，病历与诊断方法 教材名称 诊断学 作者 陈文彬、潘祥林 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第 7 版 1．了解病历具有临床诊治疾病、教学科研、法律依据等方面的重要意义 教 学 目 的 要 求  2．掌握住院病历的书写 3．熟悉诊断步骤及诊断过程的思维方法 教 学 诊断步骤及诊断过程的思维方法 难 点 教 学 重 点 外语 要求 教学 方法 手段 参考 资料 教研 室意 见  1．掌握住院病历的书写 全面诊断的内容 否 多媒体课件 中华内科学 实用内科学 同意 制表时间： 2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案讲稿 教学组长： 教研室主任： 陈建斌 2009年 7月 26 日 制表时间： 2004 年 8 月 2 重庆医科大学临床学院教案讲稿 教学内容 辅助手段 时间分配 病历是医务工作人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切 5 分钟 片等资料的总和。它是医务人员通过问诊、查体、实验室检查及器械检查、 诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整 理形成的全部医疗工作的真实记录。 病历编写 编写病历的基本要求 1. 内容真实，不能臆想和虚构 2. 格式规范 3. 描述精练 , 用词恰当 4. 填写全面 , 字迹清晰 二、病历的种类、格式与内容 10 分钟 1．住院病历 完整正规的病历 , 要求在病人入院后 24 小时内完成， 由实习医师、低年 资住院医师书写。 格式与内容 姓名： 职业： 年龄： 婚姻： 性别： 入院日期： 民族： 采史日期： 籍贯： 供史者： 住址： 制表时间： 2004 年 8 月 3 重庆医科大学临床学院教案讲稿 主诉 现病史 即往史 一般情况，传染病、寄生虫、预防接种史、过敏史、外伤 手术史 个人史 家族史 主 诉：病人就医的主要症状、体征及持续时间 要求简明精练，一般不超过 1-2 句，20 字左右。在一些特殊情况下，疾病已 明确诊断，住院目的是进行某项特殊治疗者，可用病名。 现病史 是病史中的主体，包括从发病至本次就诊时疾病的发生、发展、及其变化的 全过程，其内容包括： 1.起病的情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因 2.主要症状的特点：主要症状的部位、性质、 持续时间及程度 病情的发展与演变：病情是持续性还是间隙性发作，是进行加重还是逐步好转，缓解或加重的因素等 制表时间： 2004 年 8 月 4 重庆医科大学临床学院教案讲稿 4.伴随症状 5.鉴别诊断有关的阴性症状、体征 6.诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断为何病，治疗药物的剂 量与效果 7.一般情况：食欲、大小便、精神、体力、睡眠等 8．目前未愈的其它疾病：可分段叙述或综合记录 既往史 1.过去的一般健康情况：是否体弱多病，劳动力如何 10 分钟 2.传染病及寄生虫感染史 3.预防接种史及传染病接触史：接种的时间及反应 4.过敏史：寻麻疹、哮喘及药物过敏史 5.外伤手术史 6.系统回顾：呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 肌肉骨骼系统 神经系统 个人史 1.出身居住史：在各地居住的时间，在疫区生活的情况 2.生活习惯史：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限 制表时间： 2004 年 8 月 5 重庆医科大学临床学院教案讲稿 3.职业和工作条件：参加工作的时间、年限，职业，有无工业毒物、放射物 质接触史 4.冶游史：有否不洁性交 5.婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康情况 6.月经及生育史：记录方式，妊娠及生育次数和年龄，分娩情况，有无流产、 早产等 体格检查 T: P: R: BP: 制表时间： 2004 年 8 月 6 重庆医科大学临床学院教案讲稿 一般情况 发育、面容、表情、体位、神志 皮肤粘膜 淋巴结 头部及器官 头颅： 眼： 耳： 鼻： 口： 颈部 胸部 胸廓 肺部：视、触、叩、听 心脏：视、触、叩、听 腹部 视、触、叩、听 生殖器 肛门及直肠 脊柱 四肢及血管 神经反射 外科或专科检查发现 制表时间： 2004 年 8 月 7 重庆医科大学临床学院教案讲稿 辅助手段 教学内容 时间分配 制表时间： 2004 年 8 月 8 重庆医科大学临床学院教案讲稿 辅助检查 病历摘要 以短文的形式写主、客观的表现，扼要总结字数以不 超过 300 字为宜。包括：病人姓名、性别、年龄、婚 姻、入院日期；主诉，现病史，与现病史有关的过 去史、个人史和家族史；体检、实验室及器械检查 的重要阳性和有鉴别诊断意义的阴性结果 诊疗计划： 入院诊断