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病历书写与管理制度 （一）病历书写制度 病历书写应执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《浙江省病历书写规范》和《绍兴市病历书写规则》的相关规定。 病历书写应符合“客观、真实、准确、及时、完整”的基本原则。 （二）病例质控制度 病历质量主要由经管医师负责；转科的病历质量实行分段负责。 上级医师对下级医师书写的病例应及时进行修改、审核和签名。病历首页上有负责该病区工作的科主任签名。 科内质控医师和质控护士应对全部出科病历进行评价，对存在的问题及时报告科主任、护士长；科主任护士长应经常督促、检查病历质量责任制落实情况，组织自查自纠，及时整改。 质量管理处、护理部、专家组每月应对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室病历质量管理情况。质量管理处会同门诊办公室每月对门（急）诊病例、留观病例、门诊手术病例的病例质量（包括各种申请单、报告单、处方等）进行抽查。 病案室负责对归档病历质量进行初步检查，及时督促有关医师修改、填补和完善病历中的错误和缺项，对病历中的缺陷按科进行登记和反馈，定期向质量管理处报告病例质量情况，不断促进病历书写质量的提高。 质量管理处、护理部应按月对病历质量检查情况进行汇总、分析和通报，并制定相应的整改措施。 医院对病历质量实行“零缺陷” 管理，对日常病历质量检查、查房及其他医疗 质量检查活动中发现的病例质量缺陷，按有关规定处理。 （三）病历保管制度 严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》。 凡在医院就诊的病人，统一由医院注册室和住院处建立门（急）诊病历和住院病历编号。门（急）诊病历和住院病历应标注页码。 门（急）诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管，医保病人的门诊病历若医保部门要收回，可复印一份留存。 患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后 24 小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等需要将住院病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。 出院后由患者所在病区负责将住院病历及时上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室，由病案室对号粘贴在相应的病历中。出院病历回收率 100% ，有关病历资料归档率 100% 。 病案室应按时收取出院（死亡）病人的病历，负责对病例进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管，配合统计人员做好有关统计资料的整理分析，做好病例的安全保管和内容的保密工作，定期向医务处报告，病例归档、借阅、归还及病案室的工作情况。 病区和病案室应严格管理病历，应保持病历整洁、完整、排列有序，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取丢失病历。 住院病历的保存时间不少于 30 年。 （四）病历查（借）阅制度 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控、管理人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。医院医务人员因科研、教学需要查（借）阅病历的，应说明目的并填写申请单，经病案室负责人同意后方可借阅。不符合规定或未经病案室负责人同意者，不允许查（借）阅住院病历。 病历原则上应尽可能在病案室就地查阅。一般情况下，医疗工作需要借阅时 间为 2 周，科研工作需要借阅时限为 1 个月，确需延长借阅时间的，应在到 期前由本人提出申请并注明理由，经科教处审核，医务处审批同意后，方可办理续借手续，但最长也不能超过 1 个月。 借阅的病例数量超过 10 份应提前 2 天预约，借出的病例应按规定时间归还，中途不得转借他人，不得泄露患者隐私。 借阅病历室管理人员应做好登记（包括借阅日期及归还日期），病例借出后要在病历架上使用示踪卡，并及时催还；病历归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等，发现问题应及时追究；归还的病例应及时上架、归位。 病历借阅归还率应达 100% 。对逾期不还而又不办理续借手续的，按医院有关规定处理；对丢失病历者，还应承担因病历丢失所造成的相应法律责任。 （五）病历复印制度 医务处负责受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人及保险机构复印或者复印病历资料的申请。受理申请时，申请人应按要求提供有关证明材料。 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及出示执行公务人员的有效身份证明后由医务处予以协助。 可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（包括体检表）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 发生医疗事故争议时，若医患双方认为