放射诊疗许可证审批表汇总.docx

申请编号 （地区简称）（年度）第 放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构（盖章） 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填写说明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “负责人，”法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构， 则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □者，应当选择与申请内容相符的方框中打 Vo 五、 射线装置的 “主要参数”是指＜ 射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速 器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后 括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量、” “最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可申请表 医疗机 构名称 负责人 地址 邮编 联系人 电话 传真 机构 总人数 放射工作人员数 申请 许可 项目 放射治疗口 立体定向（X刀）治疗口 立体定向（丫刀）治疗口 医用加速器治疗口 质子治疗口 中子治疗口 其他放射治疗项目口 钻-60机治疗□ 后装治疗口 深部X射线机治疗口 敷贴治疗口 重离子治疗口 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPEC■影像诊断□ 丫相机影像诊断口 丫骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗口 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学口 DSA介入放射诊疗口 其他影像设备介入放射诊疗 □ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断口 CR影像诊断口 DR影像诊断口 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断口 牙科X射线影像诊断□ 提交资 料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 大型医用设备配置许可证明文件 □ 《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》 □ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗设备放射防护性能检测报告 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □  射线 装置 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封 型放射 性同位 素 核素名称 用途 物理 状态 最大年操 作量(Bq) 最大日操 作量(Bq) 操作 场所 工作场所 甲级 级别(个数) □) 乙级 丙级 □ ) □) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封 源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放射源 所在 场所 核素 名称 活度 (Bq) 活度 测量 日期  审查 机构 意见 经办人（签章） 审查机构（盖章） 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 经办人（签章） 卫生行政部门（盖章） 年 月 日 发放 许可证 日期 及编号 日期： 年 月 日 编号： （ ）卫放证子（）第 号