事故案例临沂市罗庄区临沂三德特钢有限公司较大铁水外溢爆炸事故调查研究报告.docVIP

【事故案例】临沂市罗庄区 临沂三德特钢“41”较大 铁水外溢爆炸事故调查汇报 临沂市罗庄区 临沂三德特钢“4·1”较大 铁水外溢爆炸事故调查汇报 4月1日17时15分左右，临沂三德特钢二号炼钢厂混铁炉生产区，混铁炉在出铁过程发生铁水外溢，外溢铁水接触受铁坑内潮湿地面发生爆炸，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失454.74万元。 依据《生产安全事故汇报和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故汇报和调查处理措施》（省政府令第236号）等法规规章要求，4月3日，临沂市人民政府同意成立了由市安监、监察、公安、经信、总工会、罗庄区人民政府相关人员组成临沂三德特钢“4·1”较大铁水外溢爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组聘用了6名省、市冶金行业教授组成教授组，并邀请市检察院派员参与。 事故调查组根据“科学严谨、依法依规、实事求是、重视实效”和“四不放过”标准，经过周密细致现场勘查、调查取证、技术判定和反复论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位处理提议，并针对事故原因及暴露出突出问题，提出了事故防范方法提议。现将相关情况汇报以下： 一、基础情况 （一）企业概况 临沂三德特钢始建于9月，是集烧结—炼铁—炼钢—轧钢—发电为一体民营股份制钢铁联合企业，在临沂市罗庄区傅庄街道办事处驻地，法人代表林位杭，代总经理林川建，注册资本5亿元，拥有5座108㎡烧结机，5座630m3炼铁高炉，3座60吨转炉，5条螺纹钢轧钢生产线，职员5100人, 占地面积1200亩，总资产75亿元，年产钢材360万吨。 （二）事发生产线基础情况 1.二号炼钢厂生产线情况。二号炼钢炼钢厂于1月开工，11月试生产，1月投产，建设主厂房1栋，分加料跨、转炉跨、连铸跨、出坯跨、渣跨，关键设备有2座60吨转炉，1台600吨混铁炉，1条五机五流连铸生产线，13台起重机。生产线分转炉工段（24人）、连铸工段（37人），运行工段（24人）、电气工段（6人）、维修工段（7人）、行车工段（26人）。 2.发生事故部位情况。此次发生爆炸部位为混铁炉区域，在二号炼钢厂加料跨西端，当初该部位共有7名职员（混铁炉操作员1名、挂钩工2名、平台指挥1名，行车司机2名，制冷机维修工1名）。主厂房为单层钢结构厂房，加料跨东西长120米，宽21米，高27.3米。主厂房北侧为渣跨，混铁炉操作室在上料系统南侧二层平台（混铁炉平台对面偏东），主控室东侧留有些人员出入楼梯。 3.混铁炉生产工艺。混铁炉系统关键用于调整转炉生产节奏，短暂储存高炉来铁水，是调整高炉炼铁和转炉炼钢缓冲带。高炉铁水由铁水罐运输到加料跨内，由加料跨起重机吊起，经过混铁炉上部兑铁口，将铁水兑入混铁炉内。混铁炉将铁水存放、混匀、保温，当转炉需要铁水时，起重机将铁水包吊运至受铁坑内铁包车上，将铁包车开至出铁位开始出铁，当铁水量出至转炉需要量时，停止出铁，铁水车再开出至吊装位，起重机将铁水包吊至转炉进行炼钢。 二、事故发生经过及救援等情况 4月1日17时15分左右，临沂三德特钢二号炼钢厂混铁炉生产区，混铁炉在出铁过程发生铁水外溢，外溢铁水接触受铁坑内潮湿地面发生爆炸，致使停靠在受铁坑上方两台行车驾驶室内2名行车司机当场死亡，1名制冷机维修工重伤（于4月2日20时30分抢救无效死亡）、1人轻伤、2人轻微伤。 事故发生后，市委书记林峰海、市长张术平作出指示，要求快速开启应抢救援预案，组织救援，全力抢救伤员，认真组织事故调查。省安监局局长付伟、市政府副市长马崑、市安监局、罗庄区负责同志第一时间赶赴现场，指挥、指导救援。前后出动消防、安监、公安、医疗、宣传等部门工作人员进行现场救援、伤员救治、环境检测、家眷抚慰工作。罗庄区人民政府成立家眷抚慰工作组，对遇难者家眷进行一对一慰问抚慰，快速开展遇难者家眷心理疏导、善后赔付等工作。现在，善后处理工作已经完成。 事故调查组成立后，为查清事故发生原因，事故调查组向临沂三德特钢送达了3次约谈关键责任人、分管责任人、事故现场人员函，只有代总经理林川建、挂钩工赵龙金到事故调查组接收问询。事故调查组会同罗庄区傅庄派出所查找，分别在临沂市骨科医院、罗庄区傅庄街道孟庄村诊所对事故受伤人员张强、谢宝财两人进行了问询。至事故调查结束，企业仍有部分人员逃匿，拒绝接收调查问询。 三、事故原因和性质 （一）事故直接原因 混铁炉出铁过程中失控，造成铁水外溢，外溢铁水和受铁坑潮湿地面或积水接触，引发水蒸气急剧膨胀发生爆炸，是事故发生直接原因。 （二）事故间接原因 1.临沂三德特钢安全生产主体责任落实不到位。 （1）安全意识淡薄，安全管理混乱。该企业重效益、轻安全，不能正确处理安全和效益关系。企业关键责任人、管理人员