《护理安全警示教育》.docxVIP

护理安全警示教育 讲课地点:讲课时间： 讲课地点: 主持人： 讲课者： 护理不良事件与护理安全警示教育息息相关，是指在护理过程中 发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、 未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、 治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑 脱、标本错误等。对全年发生的不良事件，组织护理安全管理委员会 进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的 发生，将不良事件发生率降到最低。以此，来做好护理安全警示教育 工作。 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心 不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡 视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件 的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院 的护理安全。 一、发生不良事件的原因 查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占 较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶 上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主 观判断，在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、 腕带 认真核对，造成输错液或发错口服药。 护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人 熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、 重点环节的管理，只有 人人掌握了流程、标准，才可能正确执行。 严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视 病房，对高危患者进行评估，米取安全防护措施，如床栏、约束带等， 同时告知家属留陪伴人，必要时悬挂安全警示标志。 组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流 程，不能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的发 生。 护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量实施夜班双岗 制，这样就可以减少夜班工作时间太长而造成的一些不良事件， 同时 也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。 同时加大健康 教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性， 将隐患 消除在萌芽状态，并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、 多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。 以下是护理不良事件 的报告及处理措施。 —、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事 件均属主动报告范围。 二、不良事件分级： I级事件（警告时间）：非预期的死亡，或是非疾病白然进展过程中 造成永久性功能丧失。 II级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾 病本身造成的病人机体与功能损害。 III级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事件，但为给病人 机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康 复。 IV级事件（隐患事件）：由于及时发现错误而未形成事实。 三、 护理不良事件上报程序： 一般不良事件（III、IV级事件）：立即报告护士长，24~48小时内填 报〈〈护理不良事件报告单》及〈〈医疗不良事件报告表》上报护理部及 院投诉办。 严重不良事件（I、II级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或 总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导， 护 士长于6小时内填报（护理不良事件报告单）及〈〈医疗不良事件报告 表》上报护理部及院投诉办。 四、 奖惩机制： 鼓励白愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于 处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。 对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。 对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 对主动上报不良事件的非负责护士给予奖励。 隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发的纠纷或事故按本 院〈〈医疗安全责任状》处理。 有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析和改进。 发生护理不良事件后应及时评估事件影响， 所在科室及护理部积极米 取有效措施，尽量减少或消除不良后果。 发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及 相关药品、器械等，不得擅白涂改、销毁。 发生护理不良事件后，所在科室认真填写〈〈护理不良事件报告单》护 士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、 影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进措施 落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性意见， 并报送护理 部。 护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行 分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。 六、不良事件上报流程 发生不良事件时7立即报告护士长、 科主任7米取急救措施，患者病 情稳定后7报告护理部及相关部门。