病案管理学习流程纲要纲要图.docx

实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 7 8 9  病案室 出院管理处 病案室 A 列出前一 日出院病 人的名单 回收核对 相应病历 根据名单 核对病历， 确认签收 排序整理， 首页审核 催补不完善 病历 ICD-10 、 CM-3 编码， 书写病案 袋 编码人签  流程编号 流 程 统计室 B 首页列项审核 单病种统计 统计情况列表， 并签字确认 统计项逻辑审核 录 ?一、目的 本规定促进病案管理正规化、电脑化。 二、适用范围 病案的订正、归档、借阅、登记、保存。 三、职责 经常检查病历的书写情况, 提出改进意见 , 提高病历书写质量。 负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病 表的数据采集工作。 做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾 四、工作程序 日常管理 (1) 凡出院病案，应于患者出院后 24 小时内全部收回到病案室。 整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交 住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 病案供应 患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领 非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准 下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本； 批准后，可提供复印材料） 。 病案编目 (1) 编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的 ICD 认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。 病案交接 (1) 凡出院病案，应于患者出院后 24 小时内全部回收到病案室。 临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出 负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。 病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。 病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送 须办理签字手续。 特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明 本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内 出时，应填写借阅申请单； 10 份以内由医务科科长批准， 10 一次不得超过 30 份，每份交押金 20 元后，方可借出，两周内归 到病案室续期，但不得超过一个月。 (2) 借阅病案凡丢失 1 份者，除没收押金 20 元外，按医院有关规 院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案 明，但不得借出病案室。 患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患 由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。 医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需 门公函，经院长批准后，交付押金 50 元，可摘录或复制，当日归 病历质量控制 病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延） 质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的 病案室。 对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分 人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识， 误，而导致统计数据错误。 病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。