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消化内科护理个案 消化内科护理个案 【患者基本信息】 姓名 :赖  XX  年龄 :92 岁  民族 :汉族  婚姻状况 :已婚 职业 :宗教  籍贯 :广东省广州市  住院号 :0410182 入院日期  :  202-10-20  07:10 入院诊断 :1、左肱骨外科骨折 2 、高血压 3 、糖尿病 科室 :2012-10-20 至  2012 年  10 月  25 日  骨一科 2012 年 10 月 26 日至 2012 年 11 月 04 消化内科 转科科别 :2012 年 10 月 26 日转消化内科 2012 年 11 月 05 转骨一科 【主诉】 跌倒致左肩部肿痛、活动受限 5 小时。 【现病史】 患者于 2012 年 10 月 20 日 07 时 10 分因“跌倒至左肩部肿痛、 活动受限 5 小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史 , 血压最高达 190mmHg水平 , 长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗 , 皮下注射胰岛素治疗。 入院后予完善术前准备 , 于 2012 年 10 月 24 日送手术室在气管插管全麻下行 “左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术” , 术程顺利。患者于术后第 1 天解少量暗红色稀烂便 2 次, 量约 250ml, 考虑消化道出血可能 , 经住院总会诊后建议专科治疗 , 与患者及家属沟通后患者家属同意转入消化内科继续进一步治疗。 术后第二天 , 患者仍有解少量稀烂褚红色 3 次。转入后患者无诉明显不适 , 间有轻微咳嗽 , 可咳出少量白色稀痰 , 低流量吸氧情况下呼吸平顺 , 精神胃纳睡眠可 , 小便正常。体查 :Bp 170/80 mmHg HR70bpm 双肺呼吸音粗 , 未闻及干湿性啰音。心律齐 , 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆 , 无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结 , 未见渗血渗液。转科诊断 :1 、消化道出血查因 : 急性胃炎？ 2、高血压病 3 级 极高危组 3 、2 型糖尿病 4 、左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术后 【既往史】 既往患“高血压、糖尿病”多年 , 自行服“博苏片、比索洛尔及胰岛素”治疗 , 病情控制稳定 ; 传染病史 : 无; 过敏史 : 无 ; 外伤史 : 无; 手术史 : 无。否认输血史。预防接种史 : 按规定。 【个人史】 出生于本市 , 生长于本市。否认疫水接触史 , 否认疫区久居史。否认冶游史。否认吸烟史 , 否认饮酒史。 【婚育史】 已婚已育。 消化内科护理个案 【家族史 】 否认家族遗传性病史。 【护理评估 】 病史 : 该患者于 2012 年 10 月 20 日 07 时 10 分因“跌倒至左肩部肿痛、 活动受限 5 小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史 , 血压最高达 190mmHg水平 , 长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗 , 皮下注射胰岛素治疗。于 2012 年 10 月 24 日行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”。术后第 1 天解少量暗红色稀烂便 2 次 , 量约 250ml。术后第二天 , 患者仍有解少量稀烂褚红色便 3 次。患者无诉明显不适 , 间有轻微咳嗽 , 可咳出少量白色稀痰 , 低流量吸氧情况下呼 吸平顺 , 精神胃纳睡眠可 , 小便正常。 身体评估 体查 :Bp 170/80 mmHg HR 70bpm 双肺呼吸音粗 , 未闻及干湿性啰音。心律齐 , 各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音。 腹稍隆 , 无压痛反跳痛。 双下肢无浮肿。 左上臂伤口敷料干结 , 未见渗血渗液。 辅助检查 2012-10-30 病理报告单检查报告 :胃镜活检 :1、胃窦黏膜慢性萎缩性胃炎 ,中 -重度肠上皮化生并慢性活动性炎 ;2、粘膜腺体内未见 Giemsa 染色阳性杆菌。 2012-10-31 胃镜检查报告 :慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂 (窦)。 2012-10-31 全腹部 CT:1、肝左叶小囊肿。 2、左肾散在小囊肿。 3、前列腺钙化。 4、双侧胸腔少量积液 ,左下肺节段外压不张。 【护理诊断 】 1、 疼痛 :与骨折局部软组织床上、肿胀、血肿压迫、骨折端移动刺激、肌紧张及牵引固定不当有关。腹痛 与胃粘膜炎性病变有关 2、 营养失调 低于机体需要量 与畏食、消化吸收不良有关 3、 潜在并发症 :脂肪栓塞综合征、关节僵硬、缺血性坏死、血容量不足等 4、 躯体移动障碍 与肢体骨折、制动或石膏固定、牵引有关 5、 知识缺乏 缺乏骨折及消化道出血的诊治、预后、护理等知识 【目标】 1. 病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态 ,能采取有效的沟通方式表达自己的需要与情 感 ,生活需要得到满足 ,情绪稳定 ,舒适感增强。并能采取有效的治疗措施减轻疼