患者病情评价制度及术前讨论制度.pptVIP

核心制度专题讲座 —— 患者病情评估与术 前讨论制度 患者病情评估管理 制度 目 的 ? 为了保证医疗质量，保障患者生命安全， 使患者从进院开始就能够得到客观科学的 评估，医生能够做出详细科学的治疗计划， 当病情变化的时候能够及时调整修改治疗 方法，使患者得到科学有效的治疗。 评估人员 资质 ? 住院患者在住院期间由有资质的医 师（具有执业医师资格证书）、护 士及相关人员对患者进行病情评估。 评估 方法 ? 通过询问病史、体格检查和相关辅助检查 等手段，明确患者病情严重程度、心理和 生理状况、营养状况、治疗依从情况、家 庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等， 以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案， 保证医疗质量和患者安全。 评估的 范围 ? 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估， 包括住院病人入院时评估、急危重患者的 病情评估、危重病人营养评估、第一次上 级医师查房、住院 30 天、手术前、麻醉前、 手术后评估、特殊治疗前后评估以及出院 前评估等内容。 评估重点 环节 ? 1 、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确 掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安 排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院 治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临 的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属 签字。 ? 2 、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应 对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、 营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断， 参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的 治疗方案并告知患者或者其委托人。 评估时 限 ? 普通患者病情综合评估应在 8 小时内完成 , 急 诊患者在 1 小时内完成， ICU 患者应在 15 分 钟完成，特殊情况除外。 评估重点 环节 ? 3 、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并 对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行 核准。 ? 4 、手术病人术前、术后的病情评估。 ? 5 、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。 ? 6 、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。 ? 7 、病情的阶段小结。 ? 8 、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前 一天、自动出院、出院当天。 评估人员的 职责 ? （一）在科主任（护士长）指导下，对患 者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病 历。 ? （二）随时掌握患者的病情变化，并根据 病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者 进行病情评估。 ? （三）在对患者进行病情评估的过程中， 应采取有效措施，保护患者隐私。 评估人员的 职责 ? （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不 能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属 或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属） 知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、 出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在 三次谈话记录中较准确的体现。 ? （五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工 作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与 考核，持续改进评估质量。 医师对患者病 情评估 ? （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、 体格检查和相关辅助检查等手段进行。 ? （二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病 程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应 在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例 分型并有规范的记录。 ? （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照 《手术风险评估制度》进行术前评估。 医师对患者病 情评估 ? （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况 的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织 再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 ? （五）住院时间 ≥ 30 天的患者、 15 天内再次住院 患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评 估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、 再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 ? （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或 治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商 在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 医师对患者病 情评估 ? （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院 记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随 访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解 决的问题等。 ? （八）入院 48 小时主治医师查房和 72 小时副主任 医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动 态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中， 记录必须要标明“病情评估”字样 . ? （九）患者入院第 8 天，必须由上级医师再次对患 者病情评估，并在查房病程记