溃结实习病历.pdfVIP

住院病历 主诉 ：便血 5 年，加重伴左踝关节肿痛 1 周余 现病史：2012 年、2014 年无诱因各出现 1 次便中带血，鲜红色，每 日 1-2 次，成形无黏液，不伴发热、盗汗、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、里 急后重、肛周脓肿，于当地医院就诊，查结直肠镜（未见报告），考虑溃 疡性结肠炎，予美莎拉嗪 1g qid 及美沙拉嗪栓置肛治疗后便血消失。 2015 年 4 月停美莎拉嗪 10 余日后病情复发，出现黏液血便，鲜红色 不成形，每日 5-10 次，伴里急后重、发热，Tmax39℃，就诊于当地医 院，予左氧氟沙星、头孢菌素类输液 3 日，替硝唑口服2 周后便血症状 消失，体温可逐渐降至正常。此后 1 年余维持美莎拉嗪 1g qid、美沙拉 嗪置肛治疗，曾间断排少量鲜血便 2 次，不伴里急后重、发热。2017 年 5 月出现低热、左肩背痛，稀便每日 2 次，无明显肉眼脓血，就诊于 当地医院行 X 光检查示颈椎生理曲度消失，左肩关节未见异常。行电 子结肠镜：脾曲以远至距肛缘25cm，约20cm 肠段可见黏膜充血、水肿、 糜烂、溃疡、假息形成，质脆，触之易出血，血管走行消失。予抗感染、 粪菌移植治疗后便血缓解。2017 年 6 月 27 日起自感肠鸣活跃，稀便 每日 1-2 次，褐色，无肉眼脓血粘液、里急后重、腹痛、腹胀等。并出 现左踝关节肿痛、皮温增高，运动受限，左右肋疼痛（NRS 2-3 分），伴 低热，Tmax 37.8℃，无其他关节肿痛、炎性腰背痛，足跟痛等不适，无 眼睛红、皮疹脱屑等症状。自行服用布洛芬后疼痛稍有缓解。就诊于 当地医院完善胸片、左踝关节正侧位未见明显异常。2017 年 6 月 30 日就诊于我院门诊，查 ESR 85mm/h，hsCRP 51.57mg/L ，RF 2.6IU/ml， HLA-B27 （-），甲功无异常。予加用 SASP 1g bid，乐松 1# bid 治疗。现 为进一步诊治收入院。 起病以来，无脱发、光过敏、皮疹、雷诺现象、口腔、外阴溃疡等 症状。精神、食欲、睡眠正常，大便如前所述，小便正常，近 3 月体重 下降 5kg。 既往史： 自述2003 年曾患肺结核，予抗结核药物治疗近 1 年，复 查胸片病灶钙化。2016 年 10 月 30 日排鲜血便 3 次，每次量约 50ml， 就诊于当地医院行电子直乙镜，考虑内痔发作，予云南白药止血治疗 后便血消失。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、伤 寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物过敏 史。自述起病以来对海鲜过敏，表现为脸部肿胀。预防接种史不详。 系统回顾 ： 呼吸系统：否认慢性咳嗽咳痰、喘息、咯血、呼吸困难史。 循环系统：否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。 消化系统：否认纳差、吞咽困难、反酸、嗳气、恶心、呕吐、呕血、 黄疸史。 泌尿生殖系统：否认尿频尿急尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿 史。 血液系统：否认皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血、淋巴结肿大、 骨痛史。 内分泌及代谢系统：否认库欣面容、肥胖、多毛，否认性功能减退 史。 肌肉与骨骼系统：否认否认肌痛、肌无力、肌肉萎缩、肥大史。 神经系统：否认情绪、性格改变，否认癫痫、意识障碍、肢体运动 感觉异常、尿便出汗障碍史。 个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认 特殊化学品及放射性物质接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。 婚育史：已婚，G0P0。配偶体健。 家族史 ：父母体健，否认家族炎症性肠病、风湿性疾病病史。否认 家族性肿瘤、遗传性疾病病史。 体格检查 T:35.8℃ P:66 次/分 R:20 次/分 BP:110/64mmHg SpO2:98%@RA Wt ：56kg，Ht ：164cm，BMI ：20.82kg/m2 一般情况：青年女性，发育正常，营养良好，正力体形，表情自然， 神清语利，自主体位，查体合作。 皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，无黑棘皮征，未见水肿、 出血点、皮疹、皮下结节或肿块、疤痕，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/ 趾、反甲。 淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。 部及其器官：颅骨无畸形。眼睑无水肿，睑结