老年骨折患者围手术期的评估与管理.pdfVIP

老年骨折患者围手术期的评估与管理 典型病例 ： 患者男性， 82 岁，上楼时跌倒后出现左髋部疼痛，次日发现左腿活 动不便。 4 天后收入北京协和医院骨科。 既往史慢性胃炎 40 年，常有反酸症状；持续房颤 10 余年、未抗凝治 疗。否认高血压、冠心病、糖尿病。吸烟 40 年，2 包/ 天，已戒烟 20 年。平时未服用特殊药物。 入院诊断：左侧股骨颈骨折。 入院后第 3 天老年医学组应邀会诊。 查体体温 36.7 ℃，心率 100 次/ 分，呼吸 20 次/ 分，血压 130/75mmHg。 面部表情呆板、 双手静止性震颤。 心律绝对不齐， 未闻及病理性杂音， 双肺底闻及细小湿公式音。 腹软，肝脾不大。左下肢外旋畸形， 压痛， 双侧足背动脉搏动对称，双下肢无水肿。 实验室检查血红蛋白 127g/L ，肝肾及凝血功能正常。 增加诊断与问题房颤，胃食管反流病，帕金森病？谵妄高风险，营养 不良风险。 术前评估心肺功能尚可、 无冠心病证据。 肺内湿公式音考虑与近期卧 床痰液引流不畅有关。平时可上 4 层楼、步行 400 米。 认知能力受损，反应略迟钝；视力下降；发生谵妄风险高。不除外帕 金森综合征可能是跌倒的诱因。 有胃食管反流，骨折后有应激性溃疡风险。骨折后进食减少 50%，存 在营养不良风险。肌酐清除率约为 48.5ml/ （min ·1.73m2），注意 药物剂量调整。 处理酒石酸美托洛尔 12.5mgq12h。予雾化、祛痰治疗，加强翻身、 拍背，协助排痰。抑酸药雷贝拉唑钠肠溶片 10mgqn，监测便潜血。 肠内营养粉剂口服 500kcal/d 。交代谵妄风险，嘱家属陪护，减少约 束，加强止痛，维持正常睡眠。 思考问题 ： 1. 老年患者围手术期须接受哪些方面的评估？ 2. 老年患者的围手术期管理有哪些特殊之处？ 据统计， 55%的手术是在≥ 65 岁的老人中进行。但老年人维持内环境 稳定的生理储备下降且常患多种慢性病， 因而围手术期并发症的发生 风险增加。这意味着老年患者在围手术期有更多的内科问题需要评估 和处理，需要老年医学组与外科组合作。 老年人围手术期常见问题及处理 心血管系统 ： 一般认为，无创的负荷试验和有创的治疗 （如经皮冠状动脉介入治疗， PCI）几乎无益于减少围手术期心脏事件；以临床情况为基础，进行 内科治疗可减少心脏事件的发生。 现有充分证据支持， 冠心病或具冠 心病风险的患者在围手术期应接受β受体阻滞剂治疗；有研究显示， 他汀类药物亦可使患者受益。对于不稳定心绞痛和有症状的心力衰 竭，应予优先处理。 对于术后高血压，应注意有无非心血管的原因（如疼痛或尿潴留）， 并应注意是否恢复了术前降压药的使用； 在不能进食时， 可使用硝酸 甘油或某些静脉降压药。 室上性心律失常在老年人中很常见， 应早期 恢复窦性心律或至少应控制心室率。 老年人心脏储备功能下降， 心肌 缺血、心律失常、容量过多均可诱发心衰，应重视。 呼吸系统 ： 慢性阻塞性肺疾病（ COPD）患者术后发生肺部并发症的风险较高；其 他相关的高危因素还包括吸烟、身体状况差、增龄、肥胖、神经系统 疾病等。 对于诊断不清的呼吸困难或喘息的患者， 可行肺功能检查， 但不推荐 用于普通老年患者。在术后，可鼓励咳嗽、深呼吸锻炼、使用气流计 锻炼呼吸和早期活动，以降低肺部并发症风险。 神经精神系统 ： 老年人围手术期易发生谵妄。 在腹主动脉瘤修补和髋部手术后， 谵妄 发生