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十八项医疗质量安全 核心制度 XXXXXXXXXX 院 2019 年 5 月 14 日 Word 资料 目录 一、首诊负责制度 (3) 二、三级医师查房制度 (4) 三、会诊制度 (6) 四、分级护理工作制度 (9) 五、医师值班、交接班制度 (16) 六、疑难、危重病例讨论制度 (17) 七、急危重患者抢救制度 (18) 八、术前讨论制度 (20) 九、死亡病例讨论制度 (21) 十、查对制度 (22) 十一、手术安全核查制度 (25) 十二、手术分级管理制度 (27) 十三、新技术新项目准入及医疗技术分类管理制度 (31) 十四、危急值报告制度 (42) 十五、病历管理制度 (48) 十六、抗菌药物分级管理制度 (50) 十七、临床用血审核制度 (52) 十八、信息安全管理制度 (53) Word 资料 第一章 首诊负责制度 一、患者首先就诊的科室为首诊科室，该科室接诊医师为首诊医师。 二、首诊医师须及时对患者进行必要的检查， 做出初步诊断与处理， 并认真 书写病历资料。 三、诊断为非本科疾病时，应及时转至其他科室诊疗。 四、诊断不明或合并有多科疾病时， 需其他科室会诊的按会诊制度执行。 若 会诊意见不一致，参加会诊科室医师须分别请示本科上级医师，直至本科主任， 若双方仍不能达成一致意见， 由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或医院总 值班协调解决。 五、对急危重症患者， 首诊医师必须采取积极措施及时予以救治， 同时向上 级医师汇报。 危重症患者如需检查或住院， 首诊医师应陪同或安排医务人员陪同 护送。 六、复合伤或涉及多科室的急危重患者抢救， 在未明确由哪一科室主管之前， 除首诊科室负责诊治外， 所有的有关科室须执行急危重患者抢救制度， 协同抢救， 不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做好相关记录。 七、首诊医师对需要紧急抢救的患者， 须先抢救， 同时由患者陪同人员办理 挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 八、首诊医师抢救急危重症患者，在病情稳定之前不宜转院，因医院病床、 设备和技术条件所限， 需由主治医师及以上职称人员亲自察看病情， 决定是否可 以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由首诊医师 (必要时由医疗管理 部门或医院总值班 )先与接收医院联系， 准备好相关病历资料、 对途中注意情况、 护送相关事宜等均须作好交代和妥善安排，与患方沟通好再予转院。 Word 资料 九、首诊医师下班前， 应将患者移交接班医师， 把患者的病情及需注意事项 交待清楚，并认真做好交接班记录。 十、非我院诊疗科目围的疾病， 接诊医师应告知患者或家属并建议其前往相 应的医疗机